省卫生厅关于下发《江苏省医院消毒供应中心(室)验收标准(试行)》的通知



省卫生厅关于下发《江苏省医院消毒供应中心( 省卫生厅关于下发《江苏省医院消毒供应中心(室)验收标准(试行)》的通知 验收标准(试行)》的通知 )》
苏卫医〔20
  04〕80 号 各市卫生局、各有关单位: 为加强医院消毒供应中心(室)的质量管理,确保医疗安全,我厅在卫生部 1988 年颁布的《医院消毒供应 室验收标准(试行)》的基础上,依据国务院《医疗废物管理条例》等法规,研究制定了《江苏省医院消毒供 应中心(室)验收标准(试行)》,现予下发,请遵照执行。执行中的问题,请及时反馈至我厅医政处。 江苏省卫生厅 二○○四年十一月一日
1
江苏省医院消毒供应中心( 江苏省医院消毒供应中心(室)验收标准(试行) 验收标准(试行)
标 准 标准分 25 5 3 2 评 审 要 点 评审方法
一、建筑要求 (一)地理位置及环境要求
  1、 周围环境清洁、无污染源
  2、 位置距临床科室的距离合理,方便下收下送, 并尽量避免露天运送 (二)使用面积要求 消毒供应中心(室)应有相应的面积,其使用总面 积与床位之比为
  0.8-
  1.
  0:1 (三) 内部建筑、布局及流程
  1、光线充足、通风良好
  2、墙壁及天花板光滑无裂隙,无尘,地面光滑易 清洗消毒
  3、无菌间内不得有下水道
  4、污染区、清洁区、无菌区划分明确,并有实际 的屏障,标志明显
  5、人、物分流,工作区与生活辅助区分开
  6、有无菌、清洁、污染物品通道或窗口
  7、物流路径由污到洁,强制通过,不得交叉逆行
  8、集中式供应中心(室)有与手术室相通的专用 电梯或专用密闭运送工具 二、设备配置
  1、流动冷热水装置;蒸馏水或纯化水及饱和蒸

  1、周围环境无垃圾集中地、公厕、煤堆等。有 一个污染源扣 2 分 实地察看
  2、位置不合理扣 1 分;露天运送扣 1 分 总面积小于要求 10\%扣 1 分 总面积小于要求 20-30\%扣 3 分 总面积小于要求 50\%扣 5 分 (总面积计算方法见“备注”)
5
实地测量
15

  1、1-3 项中一项不达标扣 2 分
  2、4-8 项中一项不达标扣 3 分
实地察看
20
2


标准分
评 审 要 点
评审方法
汽供应装置
  2、基本清洗装置;烘干设备
  3、压力蒸汽灭菌、干热灭菌设备
  4、操作台;无菌物品储存设施;封闭式下送车、 回收车
  5、工作人员防护设备
  6、工作人员洗手设备
  7、空气消毒设备、通风降温设备
  8、气体灭菌设备;压缩空气供应装置
  9、自动清洗消毒机;超声清洗机;导管清洗及车 辆清洗设备
  10、空气净化设备;温度、湿度调节及监控设备 三、人员配备
  1、人员与床位之比为
  1.5-
  3:1
  00,包括注册护士、 消毒员、 卫生员, 其中注册护士数占总人数
  30~ 50\%
  2、护士长具有实际临床工作经历,具备大专以上 学历或主管护师以上职称
  3、工作人员身体健康,定期进行体检 四、综合管理 (一)管理体制
  1、在护理部垂直管理体系内,实行护士长负责 制
  2、护理部定期进行业务指导和工作质量监督
  3、设备、采购、总务等后勤保障部门及时解决问 题 (二)管理制度
3
1-7 项为供应中心(室)基本设备;8-10 项为三 级医院配置, 或有相应的替代设备或途径, 满足 实地察看 临床物品灭菌需求,缺一项扣 2 分
8

  1、人员总数:三级医院达到
  1.5-
  2:1
  00;二级 医院 2-
  3:1
  00;不达标扣 3 分
  2、分散式供应中心(室):护士数量占总人数的 查 阅 相 关 30\%-50\%;集中式供应中心(室): 50\%,不达 证 书 和 记 标扣 2 分 录
  3、各类人员在患有传染病期间,不得从事供应 室工作。未做到扣 2 分;未定期体检扣 1 分
17 2
  0.5
  0.5 1 5
  1、 护理管理组织运行图中体现隶属关系, 并设 专职护士长。
  2、 供应室有护理部查房、 召开协调会议或其它 查看资料 形式监督指导的记录,每季度或半年一次。 实地查看
  3、 水、 气供应有保障, 电、 各部门能协调解决。


标准分
评 审 要 点
评审方法
具备以下规章制度与岗位职责:
  1、消毒供应室工作制度
  2、消毒供应中心(室)人员职责
  3、医院感染管理制度
  4、医院感染管理监测制度
  5、工作人员自身防护制度
  6、环氧乙烷灭菌器安全管理制度
  7、一次性使用无菌医疗用品管理制度
  8、库房管理制度
  9、查对制度
  10、清洁卫生制度
  11、工作人员考评制度 (三)业务技术管理 10 1 1 2 2 3 1
缺一项扣 1 分
查看资料

  1、具备各岗位技术操作规程
  2、各级人员熟练掌握操作程序
  3、护士长必须经过省市级以上供应室专业业务培 训
  4、护理人员有专业培训和继续教育
  5、消毒员应经过省市级专业培训,持证上岗,并 参加相关专业知识的教育
  6、定期对各类人员进行业务考核

  1、技术操作常规具有先进性和可操作性
  2、科室业务学习每月一次
  3、三级医院护士长参加省级以上培训, 二级(包 括二级)以下医院参加市级以上培训 查看记录
  4、护士参加业务学习及培训 现场考核
  5、消毒员应必须持有压力容器操作上岗证和消 毒供应室相关知识培训合格证书
  6、各类人员考核有记录
4
标 五、质量管理

标准分 30 7 2 3 1 1 5 1 1 1 1 1 5
评 审 要 点
评审方法
(一)物品回收处理质量管理
  1、收、送物品时污、洁分开,回收物品有专用密 闭容器,分类放置
  2、清洗处理各类物品过程符合有关规定的标准步 骤
  3、消毒液和酶浓度比例达标,按规定及时更换
  4、车辆每日或污染后用蒸汽枪冲洗或清洗后用消毒 液擦拭 (二)处理后质量标准
  1、物品(器械)洗涤后光亮无锈、无污迹
  2、穿刺针配套,针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲
  3、玻璃制品清晰、透明,不挂水珠,无裂痕
  4、橡胶制品不粘连、不变形
  5、金属容器清洁严密,无锈无漏 (三)包装质量标准
  1、棉质包布双层、清洁平整无破损;重复使用的 包装材料一用一洗;其他包装材料应证照齐全
  2、治疗包内物品齐全、配置适用、摆放合理、标 记清楚
  3、物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范
  4、按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带

  1、洁、污不分扣 1 分
  2、物品去污应有分类、浸泡、清洗(酶洗) 、自 来水漂洗、去离子水漂洗及干燥 6 个步骤, 抽样检查 非一次性使用的注射器、 输液器等须有去污、 现场提问 去热原、去洗涤剂、精洗 4 个步骤,少一个 实地察看 步骤扣 1 分;一项不达标扣 1 分;清洗消毒 不合要求扣 2 分
  3、消毒液、酶浓度达到要求
一项不达标扣 1 分
抽样检查 实地察看
一项不达标扣 1 分
抽样检查 实地察看
5
标 (四)无菌物品质量管理

标准分 6
评 审 要 点
评审方法

  1、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准
  2、灭菌物品取出时操作方法符合规范
  3、灭菌标志明显、清楚
  4、灭菌物品合格率 100\%,定期抽样无菌监测
  5、无菌物品存放符合无菌物品规范要求
  6、无菌间定期消毒,有专人管理,按规定着装
  7、一次性使用无菌物品管理符合有关部门规定

  1、载容量或摆放不合要求扣 1 分
  2、消毒人员操作时穿戴不合要求扣 1 分;带筛 孔容器未及时关启扣 2 分
  3、无菌包标识一项不符合要求扣 1 分;缺一项 扣
  0.5 分
  4、灭菌物品合格率不达标扣 2 分;未定期抽检 抽样检查 扣 分 实地察看
  5、物架摆放不符合要求扣 1 分;无菌物品排列 不合理扣 1 分
  6、无菌间不定期消毒扣 1 分;无专人管理扣 1 分;不按规定着装扣 1 分
  7、一次性无菌物品在无菌区存放不合要求扣 2 分
(五)灭菌效能监测
  1、每个灭菌周期需进行工艺监测
  2、每个灭菌周期需进行化学监测
  3、脉动真空压力灭菌器 B-D 试验需每日一次
  4、生物监测至少每月一次
  5、新锅或检修后生物监测合格方可进行灭菌 (六)环境卫生学监测
  1、定期进行空气培养
  2、定期进行物体表面培养
  3、定期进行工作人员手培养
  4、定期进行化学灭菌剂生物监测
5 一项不达标扣 1 分 查看记录 样本抽查
2 按规定完成各项监测项目,记录保存完好 一项不达标扣
  0.5 分 查看记录 样本抽查
6
备注:
2 2 一、消毒供应中心(室)建筑面积计算公式:消毒供应中心(室)建筑面积(m )=(
  0.8-
  1.
  0)×床位数+50m 。700 张床位以上取系数 毒供应中心( 建筑面积计算公式

  0.8;400-700 张床位取
  0.
  9,400 张床位以下取
  1.0 加 50 平方米。 二、消毒供应中心(室)分类 消毒供应中心( 根据手术室与消毒供应中心(室)的相关性可将消毒供应中心(室)分类如下: (一)分散式消毒供应中心(室) 形式一 :医院内消毒灭菌工作由功能相对独立的消毒供应中心(室)和手术室共同完成。即消毒供应中心(室)负责除手术 室以外的临床各科室可重复使用物品的处理及供应;手术室负责手术室内部器械及物品处理及供应。 形式二 :消毒供应中心(室)除负责临床各科室可重复使用物品的处理及供应以外,还承担手术室器械及物品处理的部分步 骤(如灭菌) 。 (二)集中式消毒供应中心(室) 集中式消毒供应中心(室): 全院所有需要消毒灭菌的物品全部集中到供应中心(室)统一处理。 整个过程由专业人员规范化操作, 减少污染扩散,减少人员及设备的投入,提高工作效率,便于全院的质量控制和管理,有利于操作的安全性及经济上的合理性,是 国际及国内新建医院消毒供应中心(室)管理模式的发展趋势。
7
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