申请书



实验室资质认定
申 请 书
实验室名称 ( 盖章 ) : 阳城县平安矿山设备检修中心
主管部门名称(盖章) 主管部门名称(盖章) :





2011年 2011年3月7日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知

  1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
  2. 填写页数不够时可用 A4 纸附页, 但须连同正页编为第 共 页。
  3. “主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行 政主管部门的此项不填) 。
  4.本《申请书》所选“□”内划“√”
  5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
  6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 页,

  1.实验室概
  1.实验室概 况 实验室

  1.1 实 验 室 名 称 : 地 邮 址: 阳城县平安矿山设备检修中心 山西省阳城县新阳西街 2 区 4 号 E-mail: shilianghu@sohu.com
编 : 048100 传 真 : 0356-4237103 职 务 :主 任 职 务 :副 主 任
负 责 人 :张 国 平 联 络 人 :石 良 虎
电 话 : 0356-4237101 手 机 : 13935621505 电 话 : 0356-4239279 手 机 : 13015350844

  1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 ( 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ) :
地址: 邮 编: 传真: 职务: E-mail 电话:
负责人:

  1.3 主 管 部 门 名 称 ( 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ) :
地址: 邮 编: 传真: 职务: E-mail 电话:
负责人:
  1.4 实 验 室 设 施 特 点 : 固定□
  1.5 法 人 类 别
  1.
  5.1 独 立 法 人 实 验 室 社团法人□
临时 □
可移动□
多场所□
事业法人□
企业法人□
其他□

  1.
  5.2 实 验 室 所 属 法 人 ( 非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 ) 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

  2.申
  2. 申 请 类 型 及 证 书 状 况

  2.1 计 量 认 证 首次□ 2 . 2 计量认证+授权 首次□ 2 . 3 计量认证+验 收 扩项□ 复查□ 其他□ 扩项□ 复查□ 其他□
首次□
扩项□
复查□
其他□

  2.4 获 取 证 书 情 况 : 计量认证证书编号: 授权证书编号: 验收证书编号: 证书有效截止日: 证书有效截止日: 证书有效截止日:

  3.申
  3. 申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 :

  4.实
  4. 实 验 室 资 源 :

  4.1 实 验 室 总 人 数 : 名 名 ,占 % ;中 级 专 业 技 术 职 称 高级专业技术职称 初级专业技术职称 名,占 %;其他 名,占 \%
  4.2 实 验 室 资 产 情 况 : 固定资产原值: 仪器设备总数: 产权状况: 自有□
  4.3 实 验 室 总 面 积 检测室面积: 名 ,占 %;
万元; 台(套)
\%
2
租用□
\%
合资□
\%
m2
m 温恒面积:
m2 户 外 检 验 场 地 面 积 :
m2

  4.4 多 场 所 名 称 地 点 ( 适 用 时 ) :

  5.附
  5. 附 表 :
附 表
  1: 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 。 附 表
  2.
  1: 授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表 附 表
  2.
  2.授 权 签 字 人 申 请 表 附 表
  3: 组 织 机 构 框 图 附 表
  4: 实 验 室 人 员 一 览 表 附 表
  5: 仪 器 设 备 ( 标 准 物 质 ) 配 置 一 览 表

  6.随
  6. 随 《 申 请 书 》 提 交 的 附 件 :

  6.1 典 型 检 测 报 告 ( 1 份 )
  6.2 质 量 手 册 ( 1 份 ) □ □

  6.3 程 序 文 件 ( 1 套 )
  6.4 其 它 证 明 文 件 :
  6.
  4. 1 独立法人实验室: . . 法人地位证明文件(首次、复查)
  6.
  4. 2 非独立法人实验室: . . 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件
  6.
  4. 3 固定场所证明文件(适用时) . .
  6.
  4. 4 检测/校准设备独立调配的证明文件 (适用时) . .
  6.
  4. 5 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 劳 动 关 系 证 明 (适用时) . .
  6.
  4. 6 管理体系内审、管理评审记录 . .
  6.
  4. 7 从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时) . .


□ □ □ □ □ □ □ □ □

  7.希
  7. 希 望 评 审 时 间 :
  8.实
  8. 实 验 室 声 明 :




  8. 1 本实验室遵守《中华人民共和国计量法》《中华人民共和国标准化法》《中华人民共和国 . 、 、 产品质量法》《中华人民共和国认证认可条例》《实验室和检查机构资质认定管理办法》 、 、 等相关法律、法规及规章的规定。
  8. 2 经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则 . 就及相关规定要求。
  8. 3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 .
  8. 4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。 .
  8.5 我单位自提交申请之日起已经全部做好资质认定工作准备,随时接受评审。
实验室法定代表人签名:
日期:
实验室被授权人签名: (非法人实验室填此项)
日期:
附表
  1: 申请资质认定检测能力表
序号 检测产品/ 检测产品/ 类别 检测项目/ 检测项目/参数
序号 名称
检测标准(方法) 检测标准(方法)名称 及编号(含年号) 及编号(含年号)
限制范围 或说明
注:①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有
参数须分别填表; ②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检 的参数名称; ③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明; ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
附表
  2.
  1: 授权签字人申请一栏表
序 号 姓 正 体 名 职务/职称 职务/ 签 名 申请授权签字领域 备注
机构负责人签名: 机构负责人签名:
附表
  2.
  2: 授权签字人申请表
实验室名称: 实验室名称
姓 职 部门: 电话:
名: 务:
性 职
别: 称:
出生年月: 文化程度:
传真:
电子邮件:
申请签字的领域:
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:
工作经历及从事实验室工作的经历:
申请人签字: 相关说明(若授权领域有变更应予以说明) :
注:申请人每人填写一张。
附表
  3: 组 织 机 构 框 图
山西省质量技术监督局
山西 X X X 厅
XXXXXXXXXXX 检测中心
中心主任:xxx
副主任(技术负责人)xxx
副主任 (质量负责人) xxx
综合办公室 负责人 xxx 职责
物理力学室
化学分析室
计财室
负责人 xxx 职责
负责人 xxx 职责
负责人 xxx 职责
注:①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系; ②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系; ③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接; 加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。 ④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章 加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章
附表
  4: 实验室人员一览表
第 序 号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术 从事本技术 领域年限 现在部门 岗 位 页,共 本岗位 年 限 页 备注
注:备注栏内填写: “正式人员”“合同制人员” 、 。
附表
  5: 仪器设备(标准物质)配置一览表 器设备(标准物质)
实验室地址: 实验室地址:
检 测 项 目 /参 数 序号 检测产品/ 检测产品/类别 序号 名称 技术指标 标准条款/ 标准条款/ 检测细则编号 仪器设备名称、 仪器设备名称、 型号/ 型号/规格 测量范围 准确度等级/ 准确度等级/ 不确定度 溯源方式 有效截止 日期 备注

页,共

评审组长:
评审员/技术专家:
日期:
注:①申请时,该表的前五列与《申请书》附表 1 对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 ②溯源方式填写:检定、校准、自校准等; ③多场所的实验室,按地点分别填写本表。
10  

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