厦门市工伤保险转外就医核准表



附表5:
厦门市工伤保险转外就医核准表
编号: 姓 名 性 别 身份证号 保险证号 地 联系电话 址
事故时间 单 邮 位 编
投保时间
联 系 人 转外期限
需转往医院 申 请 理 由 申请人签名: 年 月 日
单位盖章 年 月
医 院 意 见 经治医生: 年 审 批 意 见 盖 年 备 注 章 月 日 盖 年 章 月 区社保审核意见: 月 日 医院盖章 年 市社保审核意见: 月
注:申请转外就医须附上①病历复印件、②工伤确认书复印件、③身份证复印件。本表一式二份



本表一式二份。
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