考核评价标准实施细则附表



北京地区医院管理考核评价标准实施细则
━━━━
附表
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1
附表 1
评估项目 内 容 和 要 求
成立项目领导小组
北京市卫生支农考核评估表
评 分 标 准 分值

  0.06
  0.04
实得分
减分理由
无领导小组减
  0.02 分; 领导小组未下设办事 机构减
  0.02 分;无专兼职人员减
  0.02 分 未制定五年规划减
  0.02 分; 未根据受援方需 与受援医院制定五年规划 要及时修订五年规划减
  0.02 分 组织、 一、 组织、 管理 未签订协议书减
  0.02 分;协议书中目标、完 成时限、内容、形式,缺项减
  0.02 分;无双方 与受援医院签订协议书 制度建设 签字印章减
  0.02 分 无当年工作计划减
  0.02 分; 未根据上一年工 根据受援医院情况制定当年工作计 作及受援方需求调整支援方式和内容减
  0.01 划、制度或措施 分;无支援工作制度或措施减
  0.01 分 派出人员在受援医院连续工作少于 1 个月, 派出人员每次到受援医院连续工作 每缺勤 3 个工作日减
  0.4 分/人 不得少于 1 个月 关心派出人员的生活, 派出工作人员 一切待遇不变 医院要制定派出人员时间安排表及 医院无故降低派出人员待遇,不得分

  0.06

  0.04
3
  0.04
医院派出医师管理混乱,无相关记录或记录 考核表, 由受援医院根据考核情况填写 不清减
  0.04 分;记录与实际情况不符减
  0.02 分;医师考核有不称职情况减
  0.04 分 二、 派出人员的 盖章后,交支援医院备案 管理 发现派出工作人员不遵守受援医院纪律、向 受援医院讲条件要待遇等违规违纪人员不处 员要严肃处理, 并及时上报上级卫生行 理,不得分 政部门 受援医院讲条件、 要待遇等违规违纪人 合理使用派出人员经费 未制定派出人员经费管理制度减
  0.04 分; 未 建立经费使用明细减
  0.04 分;挤占、挪用人员 经费减
  0.04 分 对派驻期间不遵守受援医院纪律、 向

  0.2

  0.04

  0.12
2
附表 1
评估项目 内 容 和 要 求 立项目:支援医院与受援医院应 立项目
北京市卫生支农考核评估表
评 分 标 准 分值 实得分 减分理由
就对口支援工作建立联系制度,每 无联系制度,减
  0.04 分;无会议记录,减
  0.06 分 年度应召开不少于 1 次工作会议 支援医院派出兼职或挂职的管理人员每季度不少于 6 名, 帮管理:协助受援医院建立健全 少 1 人减
  0.02 分 帮管理 各项规章制度,使受援医院的管理 工作规范化、科学化、制度化 支援具体 三、 行为 传技术: 传技术:根据受援医院的学科技 术水平及专业技术特点,在充分考 虑当地实际情况的基础上,有针对 性的派出中级以上人员,开设专科 门诊、传授专业理论及技术 (
  1.1 分) 支援医院派出的管理干部应在受援医院开展调研,协助建 立、完善规章制度,帮助提高管理能力。未开展此项工作, 不得分 派遣到受援方扶持学科建设的技术骨干,每季度不少于 10 名。少 1 人减
  0.02 分 派出人员应在受援医院开设专科门诊,未设立专科门诊, 不得分 派出人员每人必须完成 1 次科级以上讲课,传授本专业新 理论、新知识、新技术等专业知识。无讲课记录,不得分

  0.1

  0.1

  0.06

  0.08
  0.04
  0.04
  0.06
  0.06
  0.06
  0.04
  0、06
带人才: 带人才:支援医院应优先安排受 在受援医院人员提出进修申请半年内未予优先安排,不得分 援医院人员进修,并减免相应的进 未减免进修费用,不得分 修费用 扶学科: 扶学科:支援医院根据受援医院 未针对重点学科派出专家,不得分 需要及规划,确定重点学科,由支 援医院确定采取派出专家、代培学 科带头人、 会诊、 教学查房等方式, 扶持受援方逐步完善学科建设 未落实当年技术支持方案中任务,不得分 未制定对重点学科的年度技术支持方案,不得分
3
附表 1
评估项目 内 容 和 要 求
北京市卫生支农考核评估表
评 分 标 准
提供设备无法正常使用或药品过期,不 得分;没有对受援医院进行使用技术培训 和指导,减 1 分 未按要求开展“三下乡”活动,不得分 未建立志愿者组织,不得分;每年至少
  0.1
  0.1
  0.2
分值
实得分
减分理由
送设备: 送设备:按照需求为受援医院提供能够 三、支援具体行为 正常运转,适于基层医疗机构使用的医疗 设备和器械,并提供相应的技术培训 : “三下乡” 各支援医院应做好每年一 三下乡” 度的以辖区为医院的“三下乡”工作 (
  1.1 分) 志愿者活动:支援医院党团组织要致力 志愿者活动:
可与 于开展好“北京青年健康使者火炬行动” 组织一次志愿者支农活动, “三下乡” , 活动相结合,未组织活动,减
  0.06 分 使志愿者活动纳入对口支援工作 支援医院派出医生应参加受援医院举 办的健康讲座,提供宣传材料 支援医院未派出医生参加受援医院举 办的健康讲座,未提供宣传材料,不得分 不掌握分性别、年龄的人口资料,不得分 四、健康促进情况 支援的医务人员要掌握本卫生院覆盖 (乡镇卫生院) 乡镇卫生院) 的农民总体健康状况、疾病流行态势及影 响农民健康的主要危险因素 (
  0.2 分) 派出人员应积极协助受援医院作好参 加医疗统筹群众的体检工作 4 掌握农民的高血压、糖尿病、冠心病、 脑卒中、肥胖、肿瘤的患病率情况,缺一 项减
  0.01 分 不掌握每年度受援辖区农民的前 3 位死 因统计情况,不得分 不掌握影响农民健康的主要危险因素, 不得分 未参加受援医院组织体检工作,不得分

  0.02
  0.04

  0.04

  0.02
  0.04

  0.04
附表 1
评估项目 内 容 和 要 求
北京市卫生支农考核评估表
评 分 标 准
未按时完成对口支援年度总结、上报,不
  0.02 结,与受援医院协商制定下年度支援 得分 计划、修订协议书,在当年 11 月 15 未及时制定上报当年支援计划,不得分 日前上报上级卫生行政部门
  0.02
分值
实得分
减分理由
按时完成当年对口支援的年度总
五、总结上报情况 (
  0.1 分)
在每年 11 月 30 日前确定第二年参 未及时上报第二年卫生支农工作的科目的 加卫生支农工作的科目、类别、人员 类别、人员名单、具体时间安排和任务指标 名单、具体时间安排和任务指标,依 的,缺一项减
  0.01 分 据隶属关系报卫生行政部门备案 及时将对口支援进展情况、发现问 未及时将对口支援进展情况、发现问题及
  0.02
  0.04
题及建议、工作动态等信息上报上级 建议、工作动态等信息上报上级卫生行政部 卫生行政部门 合 计 门,不得分 得 分
5
附表 2
考核评价标准 检 查 主 要 内 容
设有病案管理部门及合理
  1. 贯 彻 卫 生 部 配置病案专业人员 (新分配及 《 医 疗 机 构 病 历 调入到病案科工作的职工应 管理规定》 的落实 为病案专业或相关专业毕业 管理规定》 情况 (1 分) 人员),建立和保存住院、门 诊、急诊病案。按规定要求为 患者提供病案复印服务
病 案 管 理 质 量 检 查 表
提供文档资料 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法
科室正式工作人员中,有专业职称人员 <
  80%,减
  0.25 分 复印病案明示 医院未负责保管住院病案,不得分 牌及登记本 无复印要求,未做到有专人负责、登记、合 理收费,不得分 患者挂号后由专人将门诊病案送到科室时 间>40 分钟,不得分
分值

  0.5
  0.25
实得分
减分理由

  0.25

  0.2
  0.2

  2. 病 案 管 理 质 量、安全、效率指 安全、 标 门、 急诊病案传送效率及安全
病案科基本情 急诊病案传送到急诊科>20 分钟,不得分 况及指标资料实 地检查 门、急诊检查化验报告单送达病案科后,未 在当日粘贴入病案(查前 1 天的归档病案和记 录),不得分 门诊病案丢失率>
  2%(医院时间内抽取病案 数
  20-50 份),不得分 病案出入库登 病案无出入库示踪系统(手工卡片或计算机

  0.2

  0.6
(2 分) 住院病案回收, 整理归档效率
记本,计算机示 系统)有效控制病案的流动,无统计数据,不 得分 踪系统 出院病案回收 登记本 住院病案在患者出院后 24 小时回收率未达 到 1
  00%,不得分

  0.2

  0.6
6
附表 2
考核评价标 准 检查主要内容
病 案 管 理 质 量 检 查 表
提供文档资料 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法
出院病案整理正确率>
  98%。不符合标准,不 得分 出院病案 出院病案疾病分类、手术分类率 1
  00%,主要 诊断及主要手术编码正确率>
  95%。不符合标 准,不得分 建立病案首页计算机管理,且可以根据首页内 容进行复合检索。不符合标准,不得分 病案首页附页项目设定及信息采集符合相关 要求。不符合标准,不得分 建立随访工作(病案科、临床科室)。不符合 标准,不得分 病案科设备能够保障病案资料的安全与及时 使用。不符合标准,不得分 无病案科工作流程图,不得分 无病案科岗位描述手册,不得分 无科室规章制度,不得分 无计算机网上直报系统,不得分 近 3 年的统计报表及 分析报告 未利用计算机调阅主要医疗指标的临时报表, 不得分 每年未出版医院统计报表及分析报告,不得分 没有每天向院长及相关部门上报统计日报表, 不得分 每年召开医院病案委员会会议 1-2 次,会议有 记录、措施、有落实报告。不符合标准,不得分
分值

  0.2
实得分
减分理由
疾病分类与手术分
  2. 病 案 管 理 类工作 质量、安全、 质量、安全、效

  0.6
检查病案首页电子系 率指标 病案科计算机应用 (2 分) 情况 统运行情况及病案首页 附页项目 随访登记 防火、复印、传真等设备 病案科工作流程图
  3. 病 案 管 理 病案科岗位描述手册 制度 (1 分) 病案科规章制度 按时完成医疗行政 要求的报表。 利用计算机可以完
  4.统计工作
  4.统计工作 成主要医疗指标的临 时报表 (
  0.5 分) 出版统计报表及分 析报表
  5.其
  5.其 它 (
  0.5 分) 建立医院病案委员会 工作流程图示 岗位描述手册 规章制度

  0.2
  0.2
  0.2
  0.6
  0.2
  0.3
  0.5
  0.2
  0.1
  0.1
  0.1
  0.5
工作报告及会议记录
7
附表
  3-1
单位 : 项 目
仪表 操 作 前 准 备
呼吸机吸痰技术操作考核评价标准
科室: 科室: 姓名: 姓名: 操 作 要 点 考核人员: 考核人员: 考核日期: 考核日期: 考核要点
仪表端庄,服装整洁 评估患者正确 告知患者内容准确全面 洗手、戴口罩 备齐用物,放置合理 核对正确 吸痰前准备正确 管道连接正确 操作程序正确 操作过程遵循无菌原则 注意观察患者病情变化,告知医师 吸痰结束后将氧流量调至原来水平 吸痰后吸痰管处理方法正确 患者体位安全、舒适 处理用物方法正确 操作者先洗手,后记录,再签字,顺序正确 记录规范,签名清楚 掌 握 部分掌握 未掌握 实得分合计
年 A
5 6 4 2 3 5 8 10 10 10 5 2 5 5 8 2 5 5
月 B
3 3 3 1 2 3 4 6 6 6 3 0 3 3 4 0 3 3
日 C
1 1 1 0 1 1 2 2 2 2 1 0 1 1 2 0 1
分值
5
评分等级
15
按医院要求着护士装 评估患者: 评估患者
  1.呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化状况
  2.呼吸机参数设定值(每分通气量、潮气量、气道压力)的变化状况
  3.意识状态及合作程度 告知患者: 告知患者 操作方法、目的,指导患者配合 操作护士: 操作护士: 洗手,戴口罩 用物准备:负压吸引器或中心负压吸引装置、一次性吸痰管、手套、注射器、按医嘱备 用物准备 稀释痰液的药液 环 境:整洁、安静 核 对 吸痰 吸 痰 前 :将呼吸机的氧浓度调至 100\\\\\% 连接吸引器装置 :接吸引器电源或中心负压吸引装置,检查吸引器、管道有无漏气 调节负压 :调节合适负压吸引压力 试 吸 :戴手套,将吸引器与吸痰管连接,试吸是否通畅 吸 痰 : 必要时稀释痰液(将呼吸机与气管套管连接处打开,用注射器[无针头] 直接向气管内导管注入无菌生理盐水,或根据医嘱给予药物) ,将吸痰管迅 速并准确地送入气道,左右旋转,向上提出,吸净痰液,每次吸引时间不超 过 15 秒 吸痰结束 :冲洗吸痰管。如须再次吸痰,应重新更换吸痰管 调节氧浓度: 调节氧浓度:将呼吸机与气管套管处连接好,待血氧饱和度升至正常水平后,再将氧浓 度调至原来水平,呼吸机工作正常 、血氧饱和度、生命体征变化,呼吸机 观 察 : 患者痰液情况(量、颜色、性质) 参数设定值(每分通气量、潮气量、气道压力)的变化状况 协助患者取安全
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