护士执业注册申请审核表



附件 1
护 士 执 业 注 册 申请审核表
中华人民共和国卫生部制
1
填 表 说 明

  1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
  2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
  3.本表的第
  1、
  2、
  3、
  4、5 项由申请人填写,第 6 项由有关医疗卫 生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
  4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
  5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
  6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
  7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
  8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
  9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
2
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 性 年 月 月 别 日 日 民 国 族 籍

  1.申请人情况
姓 名
出生日期 身份证号
通过护士执业资格考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 专业学习经历 年 月 日 学 学 位 制

考试成绩


健康状况

  2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 省(自治区/直辖市) 单位电话 地区(市) 县(区)

  3.是否首次注册 是□ 否□ 如果不是首次注册,
  4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称 职务 参加工作时间 经历 年 现工作科室 工作类别 月 日

  5.申请人签名
3

  6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 同意□ 不同意□ 单位盖章
单位法定代表(授权者)签字
填写日期




  7.注册机关意见(由注册机关填写) 注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□ 护士执业证书编号:
不准予注册□
不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期



4
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