护士首次(再次、变更)注册申请表



附件 1
护 士 执 业 注 册 申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明

  1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
  2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
  3.本表的第
  1、
  2、
  3、
  4、5 项由申请人填写,第 6 项由有关医疗卫 生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
  4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
  5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
  6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
  7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
  8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
  9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表 填报日期:
  1.申请人情况 姓 名 年 性 别 月 日 民 族 年 月 日
出生日期 身份证号 通过护士执业
国 籍
考试 年 成绩
资格考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 专业学习经历 年 学 月 日 学 位 制


健康状况

  2.拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码
  3.是否首次注册 是□ 否□ 省(自治区/直辖市) 单位电话 地区(市) 县(区)

  4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情 如果不是首次注册, 现技术职称 职务 参加工作时间 工作经历 现工作科室 工作类别 年 月 日

  5.申请人签名

  6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 同意□ 不同意 单位盖章
单位法定代表(授权者)签字
填写日期




  7.注册机关意见(由注册机关填写) 注册机关意见(由注册机关填写) 准予注册□ 不准予注册□ 护士执业证书编号: 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期



附件 2
护 士 延 续 注 册 申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明

  1.本表供申请护士延续注册使用。
  2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
  3.本表的第
  1、
  2、3 项由申请人填写,第 4 项由有关医疗卫生机构 填写,第 5 项由注册机关填写。
  4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
  5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
  6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
  7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
  8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
  9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表 填报日期:
  1.申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 年 学 月 位 护士执业 毕业时间 专业学习经历 日 证书编号 学 制 健康状况 年 性 别 月 日 民 族 国 籍 年 月 日

  2.申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 参加工作时间 省(自治区/直辖市) 单位电话 技术职称 职 务 年 月 日 地区(市) 县(区)

  3.申请人签名

  4.申请人工作单位意见(由工作单位填写) 申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章
同意□
不同意□
单位法定代表(授权者)签字
填写日期




  5.注册机关意见(由注册机关填写) 注册机关意见(由注册机关填写) 准予延续注册□ 不准予延续注册□
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期



护士注册健康检查表
定体检医院名称: 姓 名 性别 体检日期: 出生日期 近 民 族 照 体检单位骑缝章 脊柱 四肢 关节 医师签字: 年 月 日
工作单位 出 生 地 即往病史 家 族 史 甲状腺 外 淋 肛 科 巴 门
泌尿生殖器
其 血
它 压 医师签字:
神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝 腹部器官 脾 其它 胸部X线透视 心 转 电 氨 图 酶 乙肝表面抗 原 医师签字: 医师签字: 化验员签字:
视 眼 五 力 听 耳 官 力
右 左 右 左
矫 正 视 力 耳 疾
右 左
其 它 眼 疾
医师签字:

鼻及鼻 窦 疾 病
咽 其 喉 它 (以下部分请在符合的项目上用“V”表示: )
主 结果:
  1:健康或良好 检
  2:一般或较弱
  3:有慢性病

(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示: )
  1.心血管病
  6.结核病
  2.脑血管病
  7.糖尿病
  3.慢性呼吸系统病
  8.神经或精神病
  4.慢性消化系统病
  9.其它慢性病(具体):
  5.慢性肾炎 体检医院盖章

主检医师签字:
填写日期:



注 册 机 关 意 见 填报日期: 年 月 日 注:
  1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
  2.体检后此表交注机关。
  3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。 注册机关盖章
附件
  1:
山西省护理、助产专业学生临床实习证明
姓 名 籍 贯 拟毕业学历 实习机构名 称、地址、邮 编及登记号 实习时间 年 月 日至 年 月 日 性别 民族 专业 出生年月 身份证号 在读学校
实习期间学习 工作基本情况
实习期满 考核情况 实习机构 负责人签字: 备注
注:本表由实习机构填写、学生所在院校统一管理,毕业时随学历证书发给学生本人, 作为护士执业注册的依据之一。
实习机构公章 年 月 日
附件
  2:
山西省护士执业注册临床护理培训考核合格证明
姓 名 籍 贯 专 业 通过护士执业考试时间 护士执业注册有效期时间 原护士执业证书编号 培训机构名 称、地址、 邮编 培训时间 年 月 日至 年 月 日 性别 民族 学历 年 年 出生年月 身份证号 毕业院校 月 月 日 日 逾期 年限 逾期 年限
培训内容及 基本情况
培训期满 考核情况 培训机构 负责人签字: 培训机构公章 年 月 日
备注
注:
  1、本表由省、市级卫生行政部门指定的具有临床护理培训资格的教学、综合医院 填写。
  2、本表作为考试成绩过期、护士执业注册过期、申请重新注册的护士进行注册的 依据。
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