护士变更注册申请审核表



护 士 变 更 注 册 申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明

  1.本表供申请护士变更注册使用。
  2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
  3.本表的第
  1、
  2、
  3、4 四项由申请人填写,第
  5、6 项由有关医疗卫 生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
  4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
  5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
  6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
  7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
  8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
  9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 性 别 年 月 日 月 日

  1.申请人情况
姓 名 民 国 族 籍
出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 年 学 月
学 位 日 护士执业证书编号

健康状况
毕业时间 专业学习经历

  2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 工作时间 年 月 技术职称 职务 日 至 年 月 日 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)

  3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 拟工作科室 拟工作类别 技术职称 职务 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县 (区)

  4.申请人签名

  5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写) 申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 同意□ 不同意□ 单位盖章
单位法定代表(授权者)签字
填写日期




  6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写) 申请人拟工作单位意见( 工作单位填写) 填写
工作单位意见: 同意□ 不同意□ 单位盖章
单位法定代表(授权者)签字
填写日期




  7.注册机关意见(由注册机关填写) 注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□ 不准予变更注册理由: 不准予变更注册□
注册机关盖章
填写日期


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