工伤事故报告书



工伤事故报告书
XX 事故发生部门 XX 项目部 事故发生时间 2002 年 7 月 27 日 事故发生地点 XX1 号公寓 事故类别 机械伤害 伤害程度 轻伤 受伤部位 左手大拇指 编制人 编制时间 2003 2 18 审批 意见 审批人签字 审批时间 2003 2
第2 页 一、事故发生部门 二、事故发生时间 三、事故发生地点 四、事故类别 五、伤害程度 六、受伤部位 七、伤者基本情况
八、事故经过 九、事故原因分析: 十、预防措施 十一、事故责任分析 十二、事故处理意见
第3 页 *** XX 项目部 2002 年 7 月 27 日 XX1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 : 姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术 交底 文化程度 有 有 小学 2002 年 7 月 27 日上午 10 点 10 分左右,伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋 时,从 K/⑧轴处翻越过去,人体翻过大梁脚踩到地面,支 梁的钢管架扣件断裂,导致二排钢筋下滑,二排的钢筋上的 钢管压住***左手大拇指,杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左 手,事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。 经过长达 1 个月的治疗, 病情恢复良好; 2002 年 9 月 9 日, ***发现自己的手指有异常现象发生,项目部管理人员带*** 到医院检查,检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对 伤口没有清洗干净,导致伤口内部发炎,经过医生第二次处
理,病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院,伤 者提出要求协商解决。
  1、从事故现场发现,支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑, 造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。
  2、班组在架设大梁的支架时,大梁与大梁的交叉处应用双 扣件加固而班组 用单扣件加固,是此事故的原因之一。
  3、从事故发生经过来看,项目部的相关管理人员没有履行 自己的工作职责,是此事故发生的原因之一。
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会, 再 次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康 安全管理制度》的必要性和严肃性;对施工现场进行全面的 安全检查,查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改, 对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通 过认真的总结和学习,以确保类似事故的发生。
  1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措 施,对此事故负直接责任。
  2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作,对此 事故负主要直接责任。
  3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性,没有监督到 位负监督不力的责任。
  4、项目经理对此事故负领导责任。
第4 页
  1、***同志的医疗费按保险条款处理,从保险公司理赔回来 的费用用于支付其个人的伤残补助金(公司部分)
  2、一次性赔***同志工伤 工伤补助费 18000 元(壹万捌仟元整) 工伤 (包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、 交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
  3、 一次性支付***同志的工伤 工伤补助费的一半及全部医药费由 工伤 钢筋班班组长刘河明承担,共计 140
  57.45 元(壹万肆仟零 伍拾柒元肆角伍分),公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工 工 伤补助费的一半,即 9000 元(玖仟元整),扣去保险公司 理赔回来的 50
  57.45 元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分),公司 实际应支付的费用为 39
  42.55 (叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍 分)。
  4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付,一次性赔偿***同 志工伤 工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付,其中 9000 元 工伤 (玖仟元)从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。
  5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措 施,对此事故负直接责任,项目部安全员在对支撑的钢管架 的安全性,没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手 册》中《员工奖惩条例》(修订本)
  6.
  2.2 条 C 款的规定,
给予 XX 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处 分。
  6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一,器材部门应从此 次事故中吸取一定的经验教训。
厦门 XX 建设集团有限公司 2003 年 2 月 20 日
附件
  1、伤者申请书及项目意见
  2、事故调查笔录两份
  3、项目事故调查报告 报告(包括现场照片 3 张、安全教育材料 报告 2 份、安全技术交底材料 1 份)
  4、伤者家庭困难情况证明
  5、工伤 工伤处理协议书 工伤
第5 页 甲方:厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部; 乙方:厦门市莆兴建工有限公司 XX 项目经理部钢筋班班组 长刘河明 丙方: (受伤人) 身份证号码: 2002 年 7 月 27 日上午 10 点 10 分左右,伤者****在下完 大梁准备下二排钢筋时,准备从 K/⑧轴处翻越过去,人体 翻过大梁脚踩到地面,支梁的钢管架断裂,导致二排钢筋下
滑,二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指,****的工友 将钢管松开拉出左手,事故发生后项目立即组织人员将其送 往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院,伤者提 出要求协商解决,经甲乙丙三方协商,现将此事处理如下:
  1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进 行协商。
  2、 丙方要求甲方一次性赔偿费 18000 元 (壹万捌仟元整) (包 括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通 费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
  3、甲、乙、丙三方从签定协议起,丙方关于身体健康等一 切问题与甲、乙方无关。
  4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后,本协议立即生效。
  5、本协议签字生效后,乙、丙双方终止劳动关系,并与厦 门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部无任何关系。
  6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 XX 项目经理部钢筋班与厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经 理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条 款及本起事故的事故报告 报告中的相关要求进行办理。 报告
  7、本协议一式五份,厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目 经理部,厦门市**公司 XX 项目经理部钢筋班班组长***, 丙方各执一份,厦门 XX 建设集团有限公司质安部一份。
甲方: 代表签字: 签字时间:2003 年 2 月 日 乙方: 班组长签字: 签字时间:2003 年 2 月 日 丙方: 签字(手印) 签字时间:2003 年 2 月 日 工伤认定需要的材料 申请工伤认定需提交材料:
  1、必备材料 (
  1)工伤认定申请表; (
  2)伤亡人员与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关 系)的证明材料; (
  3) 医疗诊断证明 (包括初次) 或者职业病诊断证明书 (或 者职业病诊断鉴定书)。
  2、相关材料 (
  1)属于履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安行政部 门或者人民法院出具的证明材料; (
  2)属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事 故下落不明的,用人单位出具因工外出的证明材料; (
  3)属于机动车交通事故的,提交公安行政部门出具的事 故责任结论证明材料; (
  4)属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中 受到伤害的,提交相关部门出具的证明材料; (
  5)属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的, 提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料;

  6)委托他人申请的,应当同时提交被委托人的身份证明; (
  7)其他特殊情况需提交的证明材料。 仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书 劳动仲裁申请书 劳动仲裁申请书 申诉人王 XX,男,汉族,1980 年 2 月 24 日出生, 住...........。联系电话.......。 被申诉人浙江 XX 有限公司,住所地温岭市 XXXXXX。 法定代表人 XXXX 联系电话 XXXXXXX 申请事项 一、 二、 下:
  1、
  2、 一次性伤残补助金:1600 元/月 X10 个月=16000 元; 一次性工伤医疗补助金:17
  25.4 元/月 X7 个月 裁决双方解除劳动合同关系; 被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如
=120
  77.8 元(06 年台州职工月平均工资为 17
  25.4 元);
  3、 &nb 仲裁申请书实例 sp; 一次性伤残就业补助金:
17
  25.4 元/月 X7 个月=120
  77.8 元;

  4、 元;
  5、
  6、
停工留薪期工资: 36 天+105 天) ( X
  53.3 元/天=75
  15.3
住院护理费 40 元/天 X36 天=1440 元; 营养费 1000 元.
以上各项共计 501
  10.9 元。 三、 被申诉人承担本案仲裁费。
事实与理上海劳动仲裁申请书由 2006 年 10 月 28 日,申诉人与被申诉人签订劳动合同,确立 劳动关系,合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工 作。合同期限止于 2008 年 10 月 28 日。申诉人在工作中报 酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为 1600 元。2007 年 10 月 5 日,申诉人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造 成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨 开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环 指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉 人受伤后前后住院 36 天,被申诉人承担了全部医疗费及伤 残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依 法认定为工伤。申诉人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会 《台劳鉴 2-51 劳动仲裁网 44 号劳动能力鉴定结论》评定为
八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月,现申诉 人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》、《工伤保险 条例》之规定,诉至贵院,望依法支持诉请。 证据及其来源 一、 申诉人身份证明; 二、&nbs 劳动仲裁申请书 范文 p;被申诉人工商登记材料; 三、 申诉人门诊病历、医院休息证明; 四、 住院病历 五、 工伤认定决定书; 六、 劳动能力鉴定结论书; 七、 劳动合同; 八、 证人证言。 此致 温岭市劳动局劳动仲裁委 申诉人:王 XX 2008 年 4 月 21 日
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被诉人: 法定代表人: 地址:
请求事项:

事实和理由:(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情 况):
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位):(签名或盖章)
年月日
附:
  1.副本 份

  2.物证 份

  3.书证 份
(第
页)

  2)说 明
劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委 员会申请仲裁时提交的法律文书。填写此类法律文书时所依 据的法律法规主要有:《中华人民共和国劳动法》、劳动部 《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意 见》、《中华人民共和国企业劳动争议处理条
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