儿科护理5



第五章 营养障碍性疾病
第一节
蛋白质?热能营养不良 蛋白质 热能营养不良
蛋白质?热能营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋 白质引起的一种营养缺乏症,主要见于<3 岁以下婴幼儿。主要表现为体重下降,皮下脂肪 减少,渐进性消瘦或水肿,常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。临床上分为 3 型:以能量 供应不足为主的消瘦型; 以蛋白质供应不足为主的浮肿型; 介于两者之间的消瘦?-浮肿型。 本病属于中医“疳证”范畴,一般预后良好,重度营养不良预后较差。 【病因与发病机制 病因与发病机制 病因与发病机制】 一、 中医病因病机 引起本病的病因虽多,其病变部位主要在脾胃,可涉于五脏。胃主受纳,脾主运化,为 气血津液生化之源,若脾胃失健,生化乏源,则气血不足,津液亏耗,肌肤、筋骨、经脉、 脏腑失于濡养,日久则成本病。
  1. 喂养不当 乳食不节、喂养不当是本病常见病因。由于小儿乳食不知自节, “脾常 不足” ,易为乳食太多或不及所伤,以致食积内停,积久成病。中医学认为“积为疳之母, 无积不成疳” ,或营养精微摄取不足,气血生化乏源,不足以濡养脏腑肌肤,日久而成。
  2. 疾病影响 多因长期患病,反复感染,病后失调,津液受伤均可导致脾胃虚弱,生 化不足,气血俱虚,阴液消耗,久则成病。
  3. 禀赋不足 父母精血不足,或孕妇患病遗害胎儿,或孕期用药损伤胎儿,以致早产、 难产及未成熟儿体重。 ,先天禀赋不足,脾胃功能薄弱,运化不健,水谷精微摄取不足,形 成本病。 本病虽然病因不同,但其病变部位总在脾胃,主要的病机变化是脾胃虚弱、津液消亡, 重者影响其它脏腑。病机属性以虚为本。 二、西医病因病理 西医病因病理 (一)病因
  1..长期摄入不足 饮食因素为最常见的病因。母乳不足或人工喂养调配不当;突然停 奶而未及时添加辅食;长期以淀粉类食品为主;不良生活习惯等。
  2.. 消化吸收障碍 消化系统先天畸形或功能上的异常及消化系统慢性疾病均可影响 食物的消化吸收。
  3.. 营养需要量增多 各种急、慢性传染病后的恢复期,或生长发育过快,因对营养 需要量增多而造成相对不足。
  4.. 营养消耗量过大 长期慢性消耗性疾病使蛋白质消耗或丢失。 (二)发病机制
  1.. 新陈代谢异常 (
  1)蛋白质: 由于蛋白质摄入不足或组织蛋白的消耗,体内处于负平衡状态,当血 清蛋白浓度<40g/L、白蛋白浓度<20g/L 时,便可发生低蛋白性水肿。 (
  2)脂肪: 机体动员脂肪以维持必要的能量消耗,故血清胆固醇浓度降低;由于脂 肪代谢主要在肝内进行,当体内脂肪消耗过多,超过肝脏代谢能力时,可导致肝脏脂肪浸润 及变性。
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  3)碳水化合物: 由于食物不足,使糖原储存不足,常有血糖偏低。 (
  4)水、盐代谢: 由于消耗大量脂肪,故细胞外液容量增加,低蛋白血症可进一步 加剧而呈现浮肿。PEM 时 ATP 合成减少,影响细胞膜上钠泵的运转而使钠在细胞内潴储留, 患儿细胞外液一般为低渗状态,易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁,约 3/4 患儿伴有缺锌。 (
  5)体温: 热量不足、皮下脂肪较薄造成散热快、血糖降低以及氧耗量、脉率和周 围循环血量减少等,可能是造成体温偏低的因素。
  2.各系统功能低下 (
  1)消化系统: 由于胃肠道消化液分泌减少,消化酶活性降低,胃肠蠕动功能减弱, 而使消化吸收功能低下,易发生腹泻、呕吐。 (
  2)循环系统: 心脏收缩力减弱,心搏出量减少,血压偏低,脉细弱。 (
  3)泌尿系统: 肾小管重吸收功能降低,造成尿量增多而比重下降。 (
  4)神经系统: 精神抑制, 、表情淡漠, 、反映迟钝, 、记忆力减退, 、条件反射不易 建立。 (
  5)免疫功能: 非特异性免疫功能及特异性免疫功能明显降低,易发生各种感染。 【诊断要点 诊断要点】 诊断要点 (一)临床诊断
  1.临床表现 体重不增是最早出现的症状,随后体重下降,病情持久时身高也会低于 正常。皮下脂肪逐渐减少以至消失,首先累及腹部,其次为躯干、臀部、四肢,最后是面颊 部;腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随着病情发展,临床症状逐 步加重,并逐渐出现全身各系统的功能紊乱和生化代谢改变,可伴有各种急、慢性感染、维 生素缺乏症状及缺铁性贫血。 3 岁以内小儿不同程度营养不良的特点见表 5-
  1。 表 5-1 3 岁以内小儿不同程度营养不良的特点 营养不良程度 Ⅰ度(轻度) Ⅱ度(中度) Ⅲ度(重度) 体重低于正常均值 15\\%~~25\\% 25\\%~~40\\% 40\\%以上 腹部皮下脂肪 减少,厚度
  0.4~~ 近于消失,厚度
  0.4cm 消失,面部皮下脂肪 明 和肌肉情况
  0.8cm,肌肉松弛 以下,面部脂肪减少, 显减少或消失,皮肤弹 皮肤弹性差,肌肉更松弛 性消失,肌肉萎缩 精神状态 稍不活泼 不活泼 萎委靡、反应差、 抑制与烦躁交替
  2.理化检查 血浆白蛋白下降。血糖、胆固醇下降。血浆牛磺酸和必需氨基酸降低。 血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱脂酶、转氨酶、碱性磷酸酶等活力均下降。 (二)病情分型 根据患儿体重及身高(长)减少情况,临床上将营养不良分为以下 3 种类型:
  1.体重低下型 体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减 2 个标准差,高于或等 于均数减 3 个标准差为中度; 低于均值减 3 个标准差为重度。 此指标反映患儿有慢性或急性 营养不良。
  2.生长迟缓型 身高(长)低于同年龄、同性别参照人群均数减的 2 个标准差,但高 于或等于均数减 3 个标准差为中度; 低于均数减 3 个标准差为重度。 此指标主要反映过去或 长期慢性营养不良。
  3.消瘦型 体重低于同统统性别、同身高参照人群值的均值减 2 个标准差, 。但高于 或等于均值减 3 个标准差为中度;低于均值减 3 个标准差为重度。此指标主要反映近期、急 性营养不良。
117
【治疗要点 治疗要点】 治疗要点 一、 中医辨证论治 中医辨证论治
  1.. 脾胃不和(疳气) 证候 形体略瘦,面色少华少华,毛发稀疏,食欲不振或能食善饥,大便干稀不调,精 神欠佳,易发脾气,舌淡红,苔薄微腻,脉细。 治法 和脾健运。 方药 资生健脾丸加减。
  2.. 脾虚夹积(疳积) 证候 形体明显消瘦,面色萎黄,肚腹膨胀,甚则青筋暴露,毛发稀疏结穗,精神不振 或易烦躁激动,睡眠不宁,或伴揉眉挖鼻,咬指磨牙,动作异常,食欲不振或多食多便,舌 质淡,苔薄腻,脉沉细。 治法 消积理脾。 方药 肥儿丸加减。
  3.. 气血两虚(干疳) 证候 极度消瘦,面呈老人貌,皮肤干瘪起皱,大肉已脱皮包骨头,精神萎靡,啼哭 无力,毛发干枯,腹凹如舟,杳不思食,大便稀溏或便秘,有时低热,口唇干燥。舌淡或光 红少津,脉沉细弱。 治法 补益气血。 方药 八珍汤加减。 二、 (二)西医治疗要点 西医治疗要点 采用综合治疗措施,包括调整饮食,补充营养物质,祛除病因,改善消化功能,控制 继发感染,治疗并发症。 【护理诊断 护理诊断】 护理诊断
  1.营养失调,低于机体需要量 : 与能量、蛋白质摄入不足和(或)需要、消耗过多 有关。
  2.有感染的危险 : 与机体免疫功能低下有关。
  3.生长发育改变 : 与营养物质缺乏、不能满足生长发育的需要有关。
  4.潜在并发症 营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素 A 缺乏症。
  5.知识缺乏 :患儿家长缺乏营养知识及合理喂养知识。 【护理措施 护理措施】 护理措施
  1.饮食管理 提倡科学育儿,鼓励母乳喂养,及时添加辅食。根据患儿病情,制定饮 食调整计划,其原则是:由少到多、由稀到稠、由单一到多样化、 ,循序渐进,逐渐增加饮 食,直至小儿恢复到正常饮食,营养改善为止。 (
  1)轻度营养不良小儿:由于其消化功能及对食物耐受力接近正常,可基本维持原膳 食不变,较早添加蛋白质和能量较高的食物。能量供给由每日 502kJ/kg(120kcal/kg)逐 渐增加至 585kJ/kg(140kcal/kg) 。 (
  2)中、重度营养不良小儿:其消化功能及对食物耐受力均差,食欲低下。能量供给 由每日 251kJ/kg(60kcal/kg)开始,若消化吸收能力较好,可逐渐增加至 502~~727kJ/kg (120~~170kcal/kg) 。 (
  3)蛋白质摄入量从每日
  1.5~~
  2.0g/kg 开始,逐渐增加至
  3.0~~
  4.5g/kg,过早给 予高蛋白食物可引起腹胀和肝肿大。
  2.预防感染 保持生活环境舒适、卫生,做好保护性隔离措施,防止交叉感染。
  3.重症患儿的护理 (
  1)密切观察病情:每日了解进食情况,对食物耐受能力,定期测量体重、身高(长)
带格式的 格式 的
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及皮下脂肪厚度,以判断治疗效果。 (
  2)加强巡视,做好抢救准备:患儿凌晨容易出现低血糖,表现为出汗、肢冷、脉弱、 血压下降等休克表现及呼吸暂停。腹泻、呕吐易引起酸中毒,严重病例可发生低血压、心力 衰竭。发现病情变化应及时报告,做好抢救准备。 (
  3)耐心喂养:对于吸吮力弱、吞咽困难的患儿可采用鼻饲。必要时遵医嘱选用葡萄 糖、氨基酸、脂肪乳等静脉注射,伴明显低蛋白者可静脉注射白蛋白。
  4. 健康教育 宣传科学育儿知识;加强婴幼儿营养指导,包括母乳喂养、混合喂养和 人工喂养的具体方法。纠正偏食、挑食、吃零食的不良饮食习惯。加强体格锻炼; ,合理安 排生活,保证充足睡眠。防治传染病,按时预防接种。定期测量体重,做好生长发育的监测 工作。 【辨证施护 辨证施护】 辨证施护
  1.一、脾胃不和 (
  1)
  1. 本病起病缓慢,自古以来被认为是儿科临床重要的慢性疾病之一。本证属于轻 症,是目前临床所见疳证的主要证型,此阶段是治疗关键。 (
  2)
  2. 根据致病原因,调护时注重饮食调节和喂养方式的改变。 (
  3)
  3. 对于因其他病影响脾胃功能时,应及时明确病因,治愈原发病。 (
  4)
  6.食物要富含营养,易于消化,添加食物不可过急过快,应由少及多,由稀到稠, 由单一到多种,循序渐进地进行。 (
  5)
  4. 按医生要求给予中药煎剂或中成药服用,须坚持服用一定疗程,一般不少于 1 个月。 (
  6)
  5. 捏脊疗法:患儿俯卧,医者二手半握拳,二食指抵于背脊之上,合力夹住肌肉 提起,食指向前,拇指向后,逐渐自下而上。 (
  7)推拿疗法:补脾进经,补肾经,运八卦,揉板门、足三里。 (
  8)
  7. 食疗方药:茯苓、焦山楂各 30g。煎水,服用。
  2. 二、脾虚夹积 (
  1)
  1. 本证属于虚实夹杂证,既有虚证加重,又有疳积在内。施护应以《难经?十四 难》说: “损其脾者, 、调其饮食,适其寒温。 ”为原则,饮食和生活起居调摄是重要环节。 (
  2)
  2. 改变饮食结构是本期施护关键。乳贵有时,食贵有节,小儿喂养,要定质,最 好采用高热量、高蛋白、易消化食物,定量、定时,纠正不合理饮食和不良饮食习惯。 (
  3)
  3. 此期小儿脾胃功能极差,饮食稍不慎即有腹泻、呕吐,要合理添加辅食,掌握 先稀、后干、先素、后荤、先少后多的原则。 (
  4)护理要有耐心。此期病程较长,要精心施护。要防止感受外邪,以免加重病情。 (
  5)食疗方药:鸡内金,焙干,研末。每次 1g,1 日 3 次,温开水送服。
  5. (
  6)
  6. 推拿疗法:补脾经,清胃经, 、心经、 ,肝经,捣小天心,分手阴阳、腹阴阳。
  3. 三、气血两虚 (
  1)
  1. 本证病情重,脏腑功能虚衰,施护措施喂哺务必耐心进行。 (
  2)
  2. 辨证是施护注意极度消瘦、面呈老人貌、皮肤干瘪起皱的气血枯结竭症状,出 现重性证消化紊乱时,不宜滥用饥饿疗法,腹泻脱水时应慎重补液。 (
  3)
  3. 采用综合护理措施,如饮食、卫生、隔离等,防止被外邪、饮食所伤。适当户 外活动,保证充足睡眠。 (
  4)在食欲许可时,
  4. 饮食中增加鱼、蛋、精肉、豆制品类。 (
  5)
  5.食疗方药:选用山药粥、枸杞炖鹌鹑、黄芪炖鹌鹑蛋等。 (
  6)
  6. 刺四缝疗法: ,用三棱针刺两手四缝穴,挤出黄色液体。隔日 1 次,左右手交 替,连用 2 次。
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  7)
  7. 推拿疗法:补脾经、肾经,运八卦,揉二马
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