安全监理常用表格汇编



广东工程建设监理有限公司
安 全 监 理 常 用 表 格 汇 编
(第一版) 第一版)
编制日期:2006 年 8 月 28 日
1

一、监理单位安全监理用表


  1、监理单位安全检查记录汇总表 AQ
  2.
  14.
  1…………………………………
  2、安全隐患整改通知单 AQ
  2.
  14.
  2……………………………………………
  3、暂时停止施工通知书 AQ
  2.
  14.
  3……………………………………………
  4、工程复工报审表 AQ
  2.
  14.
  4…………………………………………………
  5、安全隐患报告书 AQ
  2.
  14.
  5…………………………………………………
  6、安全监理工作联系单 安补 01
  7、施工组织设计(专项方案) 、施工机械、设施安全交底及验收情况检查表 安补 02
  8、安全监理工作计划表 安补 03
  9、安全监理会议纪要 安补 04
  10、安全监理日常巡查表 安补 05
  11、安全文明检查、整改情况记录表 安补 06
  12、安全生产文明施工管理资料检查记录表 安补 07
  13、安全监理日记 安补 08
  14、安全监理月报 安补 09
  15、安全监理工作报告 安补 10 二、施工单位安全用表
  1、 施工组织设计 (专项施工方案) 报审表 AQ
  2.
  12.
  1…………………………
  2、应急救援预案审批表 AQ
  2.
  12.
  2……………………………………………
  3、模板拆除审批表 AQ
  2.
  12.
  3…………………………………………………
  4、分包单位安全资质报审表 安补 11
  5、施工机械、设备设施验收报审表 安补 12
  6、安全隐患整改回复单 安补 13 三、检查及评分用表
  1、 建筑施工安全检查评分汇总表 AQ
  2.
  3.
  1.
  1…………………………………
  2、 安全管理检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  2……………………………………………
  3、 文明施工检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  3……………………………………………
  4、 落地式外脚手架检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  4……………………………………
  5、 悬挑式外脚手架检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  5……………………………………
  6、 门型脚手架检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  6…………………………………………
  7、 挂脚手架检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  7……………………………………………
  8、 吊篮脚手架检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  8…………………………………………
2

  9、附着式升降脚手架(整体提升架或爬架) AQ
  2.
  3.
  1.
  9……………………
  10、 基坑支护安全检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  10……………………………………
  11、 模板工程安全检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  11……………………………………
  12、 “三宝”“四口”防护检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  12………………………… 、
  13、 施工用电检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  13…………………………………………
  14、 物料提升机 (龙门架、 井字架) 检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  14…………………
  15、 外用电梯 (人货两用电梯) 检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  15………………………
  16、 塔吊检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  16………………………………………………
  17、 起重吊装安全检查表 AQ
  2.
  3.
  1.
  17…………………………………………
  18、 施工机具检查评分表 AQ
  2.
  3.
  1.
  18…………………………………………
  19、施工现场安全警示标志检查表 AQ
  2.
  9.
  2………………………………… 四、设备设施验收表
  1、井字架(龙门架)安装验收表 AQ
  2.
  10.
  1.
  4………………………………
  2、施工电梯基础验收表 AQ
  2.
  10.
  1.
  5…………………………………………
  3、外用电梯安装验收表 AQ
  2.
  10.
  1.
  6…………………………………………
  4、施工电梯加节安装验收表 AQ
  2.
  10.
  1.
  7……………………………………
  5、塔式起重机基础验收表 AQ
  2.
  10.
  1.
  8………………………………………
  6、塔式起重机安装验收表 AQ
  2.
  10.
  1.
  9………………………………………
  7、起重吊装安装验收表 AQ
  2.
  10.
  1.
  10………………………………………
  8、施工机具安装验收表 AQ
  2.
  10.
  1.
  11………………………………………
  9、脚手架验收表 (
  1)脚手架基础验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  1.
  1…………………………………… (
  2)扣件式钢管脚手架验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  1.
  2…………………………… (
  3)门型脚手架验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  1.
  3…………………………………… (
  4)悬挑式脚手架验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  1.
  4………………………………… (
  5)挂脚手架验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  1.
  5……………………………………… (
  6)吊篮脚手架验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  1.
  6…………………………………… (
  7) 附着式升降脚手架 (整体提升架或爬架) 验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  1.
  7……
  10、 模板工程验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  2………………………………………………
  11、 临边洞口防护验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  3…………………………………………
  12、 施工现场临时用电验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  4……………………………………
  13、挖孔桩防护验收表 AQ
  2.
  10.
  2.
  5………………………………………
  14、现场消防设施验收表 AQ
  2.
  13.
  6……………………………………… 五、安全监督
  1、 建设工程施工安全评价书 AQ
  4.
  4.
  9…………………………………………
3
监理单位安全检查记录汇总表
AQ
  2.
  14.1 工程名称 施工单位 监理单位
序号
检查日期
形象进度
存在安全隐患和整改情况
文件编号、发出日期
4
监理单位安全检查记录汇总表
填 表 说 明
  1、工程监理单位在实施监理过程中,应当按照规定制订对工程项目进行定期和不定期的安全 检查制度。
  2、在实施安全检查时,按照建筑施工安全检查标准进行量化评分,将各次检查的情况和施工 单位的整改情况填入汇总表。各次检查记录附后,以备查验。
5
安全隐患整改通知单
AQ
  2.
  14.2 工程名称: 致: 编号: (承包单位)
经检查发现,施工现场存在下列安全隐患:
限于


日前完成整改,并向我单位提出整改复查申请。
总监理工程师(签章) :



签收人:
签收日期:



6
安全隐患整改通知单
填 表 说 明
AQ
  2.
  14.2
  1、工程监理单位在监理过程中,根据监理工作的职责和安全检查中发现存在安 全事故隐患时,应当发出《安全隐患整改通知单》 ,要求施工单位限时整改,防止安 全事故发生。
  2、 《安全隐患整改通知单》签收人为项目经理。
  3、 《安全隐患整改通知单》一式二份,施工单位和监理单位各一份。
7
暂时停止施工通知书
AQ
  2.
  14.3 工程名称: 致: 编号: (承包单位)
经检查发现,施工现场存在以下重大安全隐患:
现通知你方必须于



时起,对本工程的

位(工序)实施暂时停止施工,并按下述要求做好各项整改工作:
项目监理机构(名称) : 总监理工程师(签章) : 日 期:
8
暂时停止施工通知书
填 表 说 明
AQ
  2.
  14.3

  1、工程监理单位在监理过程中,发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全 事故隐患的,监理单位应发出《暂时停止施工通知书》 ,要求施工单位暂时停止施工, 进行整改,并及时报告建设单位。
  2、在发出本通知时,附《工程复工报审表》给施工单位申请复工时填写。
  3、 《暂时停止施工通知书》一式四份,监理单位、施工单位、建设单位和施工安 全监督机构各一份。
9
工程复工报审表
AQ
  2.
  14.4 工程名称: 致: 根据 年 月 编号: (监理单位) 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书(编号 ) ”要求,工程
现已整改完毕,具备了复工条件,特此申请复工,请核查并签发复工审查意见。 附:
承包单位(章) : 项目负责人: 日 期:
审查意见:
项目监理机构(名称) : 总监理工程师(签章) : 日 期: 年 月 日
10
暂时停止施工通知书
填 表 说 明
AQ
  2.
  14.4

  1、监理单位应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查,严重安全隐患还存 在的,责令继续进行整改;严重安全隐患已消除,符合复工条件的,在《工程复工 报审表》上签署同意复工意见后,施工单位方可施工。
  2、 《工程复工报审表》一式四份,监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监 督机构各一份。
11
安全隐患报告书
AQ
  2.
  14.5 编号: : (建设行政主管部门及施工安全监督机构) 由 工程,存在下列严重安全事故隐患: 施工的
我单位已于 号


日发出《安全隐患整改通知单》/《暂时停止施工通知书》 编
。但施工单位拒不整改/停工。 特此报告!
监理单位(章) : 年 月 日
签收日期:



签收人:
12
安全隐患报告书
填 表 说 明
AQ
  2.
  14.5
  1、工程监理单位在实施监理过程中,发现施工现场存在严重安全事故隐患,发 出《安全隐患整改通知单》或《暂时停止施工通知书》后,施工单位拒不整改或者不停 止施工时,工程监理单位应当向建设行政主管部门及施工安全监督机构报告。
  2、 《安全隐患报告书》一式三份,监理单位、建设行政主管部门和施工安全监督 机构各一份。
13
安全监理工作联系单
工程名称: 工程名称: 编 号:安补 01-
致: 事由:
内容:
上述施工安全问题请相关单位/人员迅速整改和协调解决。
监理项目部(签章) : 总监理工程师(签章) : 年 月 日 时
抄报: 抄送:
14
安全施工组织设计、专项安全施工方案、施工机械、 安全施工组织设计、专项安全施工方案、施工机械、 安全设施安全交底及验收情况检查表
工程项目: 工程项目: 施工承包单位: 施工承包单位: 方案审批手续 施工机械验 序 完整√ 安全监理 ( 完整 √ 不完 收手续 号 整 ×) ( 有√ 无×) 发包方与承包方签 1 订的安全管理协议 审查总包方对分包 2 进场时的安全总交 底 桩基施工方案 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 临时用电施工 组织设计 特殊类脚手架 施工方案 基坑施工方案 模板施工方案 塔吊搭、拆方案 人货电梯搭、拆 方案 起重吊装方案 井架装、拆方案 落地操作平台搭、 拆方案 悬挑钢平台施工 方案 拆除爆破工程 施工方案 编号: 02编号:安补 02安全交底 备 注 检查日期) 已√未× (检查日期)

安全监理人员: 安全监理人员:
项目监理机构: 项目监理机构: 总监理工程师: 总监理工程师: 日 期:
15
安全监理工作计划表
编号: 03编号:安补 03单位工程 分部工程 分项工程 工程进度 各风险点 罗列 安全对策 检查要求 备 注
安全监理工程师(签字) : 安全监理工程师(签字) 年 月 日
总监理工程师(签字) : 总监理工程师(签字) 年 月 日
16
安全监理会议纪要
工程名称 日 期 开始时 间 安全监理工程师 主持: 建设单位: 施工单位 项目经理: 其他人员: 施工阶段 地 址 结 束 时间 编 号:安补 04会议纪要 编号
参 加 人 员
抄 送: 抄报: 会议纪要整理人: 总监理工程师: 本次会议纪要共附 页
17
安全监理工程师日常巡视记录
编 号:安补 05单位 工程 工作 面 基坑施工 模板支 撑系统 施工 用电 三宝四口 防护 脚手架 搭设 施工机具 操作平台 个人防护
检查要点: 检查要点:
特殊工种
检查要点: 检查要点:
其他
检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点: 检查要点:
现 场 巡 视 检 查 及 处 理 情 况
安全监理工程师(签字) : 安全监理工程师(签字)
年 月 日
总监理工程师(签字) : 总监理工程师(签字)
年 月 日
18
安全文明检查、 安全文明检查、整改情况记录表
工程名称∶ 工程名称∶
检查单位/ 检查单位/部门 检 查 日 期
编号: 06编号:安补 06年 月 日
姓名 检 查 人 员 签 名
部门
职务(职称) 职务(职称)
检 查 内 容
受检单位/ 受检单位/项目
受检单位/ 受检单位/部门 负责人签名
检查事项 记 录
存在问 题及整 改要求 安全文明监理小组长签名: 整改时间:自 月 日到 月 日
复查意见
复查人签名: 注:
  1、此表为各监理部安全文明监理小组检查用表,每周检查不少于一次;




  2、复查之后将复查结果填入此表,一式三份,业主、监理部、施工单位各一份。
19
安全生产文明施工管理资料检查记录表
07编 号:安补 07施工单位: 施工单位:
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 资料名称 安全管理目标 工程项目部管理人员 名册表 安全生产技术措施的 编制
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