2010年医院质控办工作总结



2010 年医院质控办工作总结
2010 年质控办完成了全年各项目标任务,并围绕医院等级评审,大 力推进医疗质量水平的提高,为全院医护人员创建了一个有序、规范 的工作环境,为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院 两个效益做出了贡献。 将全年的工作总结如下: (一)医院管理方面:
  1、严格执行法律法规,加强依法办院和科学办院。围绕“科学、人 道、厚德、创新”的办院理念,按照卫生行政部门要求,对我院的各 项规范进行了认真清理。在依法执业方面,对全体医务人员的执业资 格进行了重新审核、登记,全院专业技术人员均有相应的执业资格。 全院严格按照核准的诊疗科目执业,无任何一个科室超范围执业。
  2、为了健全规章制度,医务科将 2008 年医院的工作制度中涉及医 疗活动的制度和职责进行完善、修改,该工作已经完成大部分,有待 于最后审定。
  3、组织全院职工进行法律、法规学习。学习方式以自学与集体学 习相结合,主要学习了《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗 、 、 事故处理条例》《全国医院工作条例》《医院工作制度》《护士管理 、 、 、 办法》《药品管理办法》《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床 、 、 、 用血管理办法》等。并随机卷试抽考了部分职工。
  4、根据医院人事变动,及时调整了医疗质量、安全、病案、药事、 输血等管理组织, 定期开展各委员会活动, 加强相应工作监督、 指导、
评价;
  5、院领导十分重视医院的信息化建设,在经费非常紧张的情况下, 仍然投资建设电子病历系统,该系统十月份已在部分科室试运行。医 务科对该系统的正常运转进行了大量的协调工作。
  6、医务科作为医疗活动管理部门,强化为临床服务的理念,加强 了宣传和沟通。医务科在医院内网上建立医疗专栏,将医院管理年活 动和三乙评审有关内容向全院职工通报, 同时公布医务科的各种规章 制度、近期工作内容,接受群众监督。医务科将不断加强自身业务素 质的培养,不断提高医疗管理水平,加大了对医疗活动全程质量的控 制。
  7、由业务院长、医务科牵头,对医疗技术操作规范进行修订,该 项工作在进行中。 (二)医疗质量管理与持续性改进方面:
  1、开展全面质量提升计划活动以来,我院创新了管理理念,经过 探讨医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素,我们结合 医院的实际,对原有的质量管理组织重新进行了调整充实,建立了一 个由院长负责领导、职能科室参与全面监控,科主任、护士长实施管 理,全员个个参与的三级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效 的作用,医院调整了医疗质量管理委员会的成员,充实了业务骨干和 管理专家;为了把医院管理年活动与创建“三级乙等医院”结合起来, 我们按照三级乙等医院的有关标准,结合质量考核方案,对受检科室 的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住
院病历、门诊病历、处方、技术操作规程、各项规章制度的落实等; 医技科室重点检查技术工作质量,与临床诊断符合率等,并将检查结 果及时反馈给科室。 每月进行一次质量考评, 考评结果每月汇报一次, 把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样,有了完善的质量管理体系对医疗 质量管理起到了保证的作用。
  2、医务科经常深入到临床,直接参与查房、病例讨论、会诊、手 术、抢救等各项临床工作,加强了对临床医疗护理工作的监督,不再 单纯拘泥于各种汇报和查看各种报表,及时发现问题解决问题。
  3、在职工中深入开展了医疗制度的宣传和学习,增强医务工作者 的法律意识和责任感,教育和引导职工“以病人为中心,以质量为核 心”的思想。认真学习首诊负责制、三级医师查房制、会诊、危重病 人抢救制度等行之有效的医疗制度;
  4、加强了核心医疗制度的贯彻落实,推行了全员、全程、全方位 的医疗质量控制和医疗安全管理。 ①病历书写制度方面:加强了病历书写规范要求。医务科根据卫生 部的《病历书写基本规范》和《2010 版浙江省住院病历检查评分标 准》 ,认真组织学习,定期考核。并根据医院实际情况,对病历书写 规范进行了补充,如规范了主治医师、副主任医师、科主任查房记录 记录格式;加强了对住院病历质量的检查和监控,做到科室自查,科 主任、质控员对科室每月抽查 20\%-30\%出院病历;职能科室抽查, 医务科、护理部等业务部门利用每次查房的机会抽查运行病历;同时 每月组织质控医师到病案室或病区抽查病历各一次, 所有检查结果均
在网上公布并提出整改措施。对不合格的病历扣发科室和当事人奖 金。 ②三级医师查房制度方面: 认真落实三级医师查房制度, 不断演练, 反复模拟,并将标准细化,稳步提高查房质量和规范。 ③在值班、交接班制度的执行上,采取多次、多时段突击查岗,对 违反值班上班制度的工作人员严格处罚,纠正了部分人散漫、不负责 的工作作风。 ④完善了手术审批制度、手术分级管理制度,首先在手术权限上, 确定了职称准入手术范围,同时狠抓手术质量监控,严格执行大型手 术术前讨论制度,加强麻醉安全管理,对一些存在问题和薄弱环节采 取针对性的措施予以治理。 ⑤在会诊制度方面,对会诊时间、会诊记录进行了规定。避免了相 互推诿。 ⑥每月公布一些典型的不合格处方。加强了处方质量监控,医院定 期抽查处方,对用药结构不合理或不规范的处方登记,并责任到人, 督促定期整改。 ⑦为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实,定期对各科室的各 种记录本与病历对应进行核查,发现问题与奖惩制度挂钩。 ⑧对医患沟通进行制度化,并且对医患沟通内容加以延伸。对医患 沟通的具体时间、沟通内容、沟通技巧进行了统一要求,避免医疗活 动过程中由于相互不理解而造成的医疗争议。 ⑨加强临床用血管理,严格输血指征,用血审批制度化。邀请专家
进行合理用血讲座,指导临床合理科学用血。同时加大自体输血宣传 和培训,目前已开展储存式、稀释式和回收式三种自体输血技术。
  5、坚持并加大了医疗质量督查力度。医务科进行不定时的医疗质 量考核, 力争每阶段解决一个突出问题。 院领导也多次组织突击检查, 对检查中的违规人员严惩。将医疗核心制度、手术质量、合理用药作 为检查重点,通过督查与自查相结合的方式,在全院职工中形成了工 作中自律、自制的良好风气。
  6、加强了医务人员三基培训和考核。围绕三个中心,开展提高三 基水平,提高业务技能的培训。针对过去医生忽视三基训练的状况, 重点加强了三基培训和考核,开展了所有年资医生病历书写、基本操 作培训和考核;努力提高全体医务人员业务水平。  

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