2008102741781893输血并发症



医疗机构病历书写规范 (2008版 (2008版) “住院病历基本规范” 住院病历基本规范” 解 读
彭兆丽
一、住院病历基本要求 :
(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 医务人员书写住院病历, (二)、医务人员书写住院病历,包括上级医师修改病历 除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取消” 时,除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取消”并签名 字样外,一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 字样外,一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 病历书写应当使用中文和医学术语。 (三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 外文。 病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时, (四)、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应 当用双横线划在错字上,在空白处加以改正。 当用双横线划在错字上,在空白处加以改正。一律不得采用 涂等方法掩盖或者去除原来的字迹, 刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使 原字迹不能辨认。 原字迹不能辨认。 )、根据有关规定 病历应当按照规定内容书写, 根据有关规定, (五)、根据有关规定,病历应当按照规定内容书写,并 由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员, 由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员, 以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写“ 以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写“日 常病程记录” 且需上级医师审阅、修改并签名。 常病程记录”,且需上级医师审阅、修改并签名。?
教学医院的实习生、 教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进 修生,按教学要求和医院规定,在书写病历时, 修生,按教学要求和医院规定,在书写病历时,必须由带教老 师负责审阅并签名。 师负责审阅并签名。
  1.经治医师 系指具有执业医师资格,并注册登记, 经治医师:
  1.经治医师:系指具有执业医师资格,并注册登记,在本 医疗机构具有合法执业权利的,对特定患者诊断、 医疗机构具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主 管责任的医师。 管责任的医师。
  2.实习医务人员 系指医疗、护理大中专学校的在校生, 实习医务人员:
  2.实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校生, 进入任何医疗机构临床实习的人员,包括本科、硕士或博士研 进入任何医疗机构临床实习的人员,包括本科、 究生、大学、专科、中专等在读生。 究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资 执业护士资格, 格、执业护士资格,均不具有在其实习的医疗机构合法执业的 权利。 权利。
  3.试用期医务人员 系指医学院校毕业后, 试用期医务人员:
  3.试用期医务人员:系指医学院校毕业后,依法到任何医 疗机构试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、 疗机构试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执 业护士资格,均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人 业护士资格, 员。
  4.进修医务人员:系指某医疗机构选派已取得执业(助理)
  4.进修医务人员:系指某医疗机构选派已取得执业(助理) 进修医务人员 医师、执业护士资格并经注册的医务人员, 医师、执业护士资格并经注册的医务人员,暂时离开职位到其 他医疗机构学习提高的人员。在进修期间, 他医疗机构学习提高的人员。在进修期间,由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况,可由进修科室、 机构根据其胜任本专业工作的实际情况,可由进修科室、进修 医务人员办公室等进行考核,经进修的医疗机构医疗服务质量 医务人员办公室等进行考核, 监控部门认定后的执业权限书写病历。 监控部门认定后的执业权限书写病历。
(六)上级医务人员具有审查修改下级医务人员 书写病历的责任。修改时,如系错字、错句, 书写病历的责任。修改时,如系错字、错句,用双 横线划在错字、错句上;如系添加,在保持原记录 横线划在错字、错句上;如系添加, 清晰、可辨认的前提下,在空白处书写; 清晰、可辨认的前提下,在空白处书写;最后注明 修改时间、 修改时间、修改处数并签名 医师查房记录的要求: (七)医师查房记录的要求:主治医师首次查房 记录应于患者入院后48小时内完成。 48小时内完成 记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随 时查看并记录,记录至少每天一次以上; 时查看并记录,记录至少每天一次以上;对病重者 每日或隔日一次,最长不得超过3 每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者可 每周两次。副主任医师以上查房每周1 2 每周两次。副主任医师以上查房每周1?2次。 严格执行《病历书写基本规范(试行) (八)严格执行《病历书写基本规范(试行)》 第九条的规定: 因抢救急危患者, 第九条的规定:“因抢救急危患者,未能及时书写 病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6 病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记,并加以注明”。 实补记,并加以注明”
(九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医 疗活动,必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代 疗活动, 理人签字并注明与患者的关系。 理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可 按手印代替认同(右手拇指,缺右拇指用左拇指, 按手印代替认同(右手拇指,缺右拇指用左拇指,盖 后应标明) 后应标明) 实施“保护性医疗措施” (十)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾 病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的, 病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的, 应当将有关情况通知患者近亲属, 应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署 同意书,并及时记录。 同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无 法签署同意书的, 法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签 署同意。医疗机构根据需要, 署同意。医疗机构根据需要,可要求签名的近亲属或 者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。 者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。
(十一)本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》 十一)本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》 2008版 规定。实际应用时,住院病案装订建议采用如下 (2008版)规定。实际应用时,住院病案装订建议采用如下 顺序: ? 顺序:
病历封面; 住院病案首页;
  1、病历封面;
  2、住院病案首页; 出院记录(死亡记录); );4 住院志;
  3、出院记录(死亡记录);
  4、住院志; 病程记录(包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、
  5、病程记录(包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等); 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等); 授权委托书; 治疗方案知情同意书;
  6、授权委托书;
  7、治疗方案知情同意书; 特殊检查(治疗)知情同意书; 输血同意书;
  8、特殊检查(治疗)知情同意书;
  9、输血同意书;
  10、术前小结;
  11、术前讨论记录;
  10、术前小结;
  11、术前讨论记录;
  12、手术知情同意书;
  13、手术记录;
  12、手术知情同意书;
  13、手术记录;
  14、麻醉知情同意书;
  15、麻醉记录单;
  14、麻醉知情同意书;
  15、麻醉记录单;
  16、麻醉记录;
  17、手术护理记录单;
  16、麻醉记录;
  17、手术护理记录单;
  18、会诊单;
  19、病检报告单;
  18、会诊单;
  19、病检报告单;
  20、特检报告单;
  21、常规检验报告单;
  20、特检报告单;
  21、常规检验报告单;
  22、长期医嘱单;
  23、临时医嘱单;
  22、长期医嘱单;
  23、临时医嘱单;
  24、护理记录单;
  24、护理记录单;
  25、
  25、体温单
二、住院病案首页说明
医疗付款方式(重点社保病人,共有1
  1. 医疗付款方式(重点社保病人,共有
  1、
  2、
  3、
  4、
  5、
  6) 同音不同字)
  2. 姓名 (同音不同字)
  3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 (随访工作) 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 随访工作) 身份证号,除无身份证号,凡住院患者应如实填写。
  4、身份证号,除无身份证号,凡住院患者应如实填写。
  5.职业 具体工作类别,如公务员、教师、记者、农民等、 职业(
  5.职业(具体工作类别,如公务员、教师、记者、农民等、不 可太笼统) 可太笼统)
  6.入院时情况 入院时情况:
  6.入院时情况: ⑴危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命,需立 指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命, 即抢救的。 即抢救的。 指急性病、慢性病急性发作、 ⑵急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤 需立即明确诊断和治疗的。 等,需立即明确诊断和治疗的。 一般:指除危、急情况外的其他情况。 ⑶一般:指除危、急情况外的其他情况。

  7.门 诊诊断:指病人在住院前,
  7.门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 (急) 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。
  8.入院诊断 入院诊断:
  8.入院诊断:指病人住院后由主诊医师首次查房 所确定的诊断。 所确定的诊断。
  9.入院后确诊日期 指明确诊断的具体日期。 入院后确诊日期:
  9.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。
  10.出院诊断 出院诊断:
  10.出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊 断。 主要诊断: ⑴主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害 最大,花费医疗精力最多, 最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾 病诊断。 病诊断。 其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断) ⑵ 其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断) 外的其他诊断。 外的其他诊断。
主要诊断选择原则: 主要诊断选择原则: ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、 例:肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺 源性心脏病、心功能Ⅳ 源性心脏病、心功能Ⅳ 级 对已治和未治的疾病, ⑵对已治和未治的疾病,选择已治的 急性胃肠炎、 例:急性胃肠炎、高血压性心脏病 病人由于某些症状、 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院 的,到出院仍未确诊的 例:发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例:取骨折内固定物
⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 急性脑血管意外、高血压Ⅲ 脑出血。 例:急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。 ⑹可以合并诊断的 流感合并肺炎、 例:流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎。 当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间) ⑺ 当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间) 相似时,慢性与急性选急性, 相似时,慢性与急性选急性,传染病和非传染病选传染 损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 病,损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择, ⑻ 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择,要反 映临床诊治的疾病情况。 映临床诊治的疾病情况。 急性尿潴留、前列腺肥大,选前列腺肥大。 例:急性尿潴留、前列腺肥大,选前列腺肥大。 ⑼ 疾病的晚期效应和临床表现,如明确指出临床表现时,则 疾病的晚期效应和临床表现,如明确指出临床表现时, 选临床表现为主要诊断;如没有则选晚期效应。 选临床表现为主要诊断;如没有则
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