2008102741781893输血并发症



医疗机构病历书写规范 (2008版 (2008版) “住院病历基本规范” 住院病历基本规范” 解 读
彭兆丽
一、住院病历基本要求 :
(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 医务人员书写住院病历, (二)、医务人员书写住院病历,包括上级医师修改病历 除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取消” 时,除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取消”并签名 字样外,一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 字样外,一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 病历书写应当使用中文和医学术语。 (三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 外文。 病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时, (四)、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应 当用双横线划在错字上,在空白处加以改正。 当用双横线划在错字上,在空白处加以改正。一律不得采用 涂等方法掩盖或者去除原来的字迹, 刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使 原字迹不能辨认。 原字迹不能辨认。 )、根据有关规定 病历应当按照规定内容书写, 根据有关规定, (五)、根据有关规定,病历应当按照规定内容书写,并 由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员, 由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员, 以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写“ 以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写“日 常病程记录” 且需上级医师审阅、修改并签名。 常病程记录”,且需上级医师审阅、修改并签名。?
教学医院的实习生、 教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进 修生,按教学要求和医院规定,在书写病历时, 修生,按教学要求和医院规定,在书写病历时,必须由带教老 师负责审阅并签名。 师负责审阅并签名。
  1.经治医师 系指具有执业医师资格,并注册登记, 经治医师:
  1.经治医师:系指具有执业医师资格,并注册登记,在本 医疗机构具有合法执业权利的,对特定患者诊断、 医疗机构具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主 管责任的医师。 管责任的医师。
  2.实习医务人员 系指医疗、护理大中专学校的在校生, 实习医务人员:
  2.实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校生, 进入任何医疗机构临床实习的人员,包括本科、硕士或博士研 进入任何医疗机构临床实习的人员,包括本科、 究生、大学、专科、中专等在读生。 究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资 执业护士资格, 格、执业护士资格,均不具有在其实习的医疗机构合法执业的 权利。 权利。
  3.试用期医务人员 系指医学院校毕业后, 试用期医务人员:
  3.试用期医务人员:系指医学院校毕业后,依法到任何医 疗机构试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、 疗机构试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执 业护士资格,均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人 业护士资格, 员。
  4.进修医务人员:系指某医疗机构选派已取得执业(助理)
  4.进修医务人员:系指某医疗机构选派已取得执业(助理) 进修医务人员 医师、执业护士资格并经注册的医务人员, 医师、执业护士资格并经注册的医务人员,暂时离开职位到其 他医疗机构学习提高的人员。在进修期间, 他医疗机构学习提高的人员。在进修期间,由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况,可由进修科室、 机构根据其胜任本专业工作的实际情况,可由进修科室、进修 医务人员办公室等进行考核,经进修的医疗机构医疗服务质量 医务人员办公室等进行考核, 监控部门认定后的执业权限书写病历。 监控部门认定后的执业权限书写病历。
(六)上级医务人员具有审查修改下级医务人员 书写病历的责任。修改时,如系错字、错句, 书写病历的责任。修改时,如系错字、错句,用双 横线划在错字、错句上;如系添加,在保持原记录 横线划在错字、错句上;如系添加, 清晰、可辨认的前提下,在空白处书写; 清晰、可辨认的前提下,在空白处书写;最后注明 修改时间、 修改时间、修改处数并签名 医师查房记录的要求: (七)医师查房记录的要求:主治医师首次查房 记录应于患者入院后48小时内完成。 48小时内完成 记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随 时查看并记录,记录至少每天一次以上; 时查看并记录,记录至少每天一次以上;对病重者 每日或隔日一次,最长不得超过3 每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者可 每周两次。副主任医师以上查房每周1 2 每周两次。副主任医师以上查房每周1?2次。 严格执行《病历书写基本规范(试行) (八)严格执行《病历书写基本规范(试行)》 第九条的规定: 因抢救急危患者, 第九条的规定:“因抢救急危患者,未能及时书写 病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6 病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记,并加以注明”。 实补记,并加以注明”
(九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医 疗活动,必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代 疗活动, 理人签字并注明与患者的关系。 理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可 按手印代替认同(右手拇指,缺右拇指用左拇指, 按手印代替认同(右手拇指,缺右拇指用左拇指,盖 后应标明) 后应标明) 实施“保护性医疗措施” (十)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾 病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的, 病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的, 应当将有关情况通知患者近亲属, 应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署 同意书,并及时记录。 同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无 法签署同意书的, 法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签 署同意。医疗机构根据需要, 署同意。医疗机构根据需要,可要求签名的近亲属或 者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。 者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。
(十一)本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》 十一)本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》 2008版 规定。实际应用时,住院病案装订建议采用如下 (2008版)规定。实际应用时,住院病案装订建议采用如下 顺序: ? 顺序:
病历封面; 住院病案首页;
  1、病历封面;
  2、住院病案首页; 出院记录(死亡记录); );4 住院志;
  3、出院记录(死亡记录);
  4、住院志; 病程记录(包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、
  5、病程记录(包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等); 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等); 授权委托书; 治疗方案知情同意书;
  6、授权委托书;
  7、治疗方案知情同意书; 特殊检查(治疗)知情同意书; 输血同意书;
  8、特殊检查(治疗)知情同意书;
  9、输血同意书;
  10、术前小结;
  11、术前讨论记录;
  10、术前小结;
  11、术前讨论记录;
  12、手术知情同意书;
  13、手术记录;
  12、手术知情同意书;
  13、手术记录;
  14、麻醉知情同意书;
  15、麻醉记录单;
  14、麻醉知情同意书;
  15、麻醉记录单;
  16、麻醉记录;
  17、手术护理记录单;
  16、麻醉记录;
  17、手术护理记录单;
  18、会诊单;
  19、病检报告单;
  18、会诊单;
  19、病检报告单;
  20、特检报告单;
  21、常规检验报告单;
  20、特检报告单;
  21、常规检验报告单;
  22、长期医嘱单;
  23、临时医嘱单;
  22、长期医嘱单;
  23、临时医嘱单;
  24、护理记录单;
  24、护理记录单;
  25、
  25、体温单
二、住院病案首页说明
医疗付款方式(重点社保病人,共有1
  1. 医疗付款方式(重点社保病人,共有
  1、
  2、
  3、
  4、
  5、
  6) 同音不同字)
  2. 姓名 (同音不同字)
  3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 (随访工作) 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 随访工作) 身份证号,除无身份证号,凡住院患者应如实填写。
  4、身份证号,除无身份证号,凡住院患者应如实填写。
  5.职业 具体工作类别,如公务员、教师、记者、农民等、 职业(
  5.职业(具体工作类别,如公务员、教师、记者、农民等、不 可太笼统) 可太笼统)
  6.入院时情况 入院时情况:
  6.入院时情况: ⑴危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命,需立 指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命, 即抢救的。 即抢救的。 指急性病、慢性病急性发作、 ⑵急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤 需立即明确诊断和治疗的。 等,需立即明确诊断和治疗的。 一般:指除危、急情况外的其他情况。 ⑶一般:指除危、急情况外的其他情况。

  7.门 诊诊断:指病人在住院前,
  7.门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 (急) 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。
  8.入院诊断 入院诊断:
  8.入院诊断:指病人住院后由主诊医师首次查房 所确定的诊断。 所确定的诊断。
  9.入院后确诊日期 指明确诊断的具体日期。 入院后确诊日期:
  9.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。
  10.出院诊断 出院诊断:
  10.出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊 断。 主要诊断: ⑴主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害 最大,花费医疗精力最多, 最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾 病诊断。 病诊断。 其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断) ⑵ 其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断) 外的其他诊断。 外的其他诊断。
主要诊断选择原则: 主要诊断选择原则: ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、 例:肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺 源性心脏病、心功能Ⅳ 源性心脏病、心功能Ⅳ 级 对已治和未治的疾病, ⑵对已治和未治的疾病,选择已治的 急性胃肠炎、 例:急性胃肠炎、高血压性心脏病 病人由于某些症状、 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院 的,到出院仍未确诊的 例:发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例:取骨折内固定物
⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 急性脑血管意外、高血压Ⅲ 脑出血。 例:急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。 ⑹可以合并诊断的 流感合并肺炎、 例:流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎。 当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间) ⑺ 当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间) 相似时,慢性与急性选急性, 相似时,慢性与急性选急性,传染病和非传染病选传染 损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 病,损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择, ⑻ 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择,要反 映临床诊治的疾病情况。 映临床诊治的疾病情况。 急性尿潴留、前列腺肥大,选前列腺肥大。 例:急性尿潴留、前列腺肥大,选前列腺肥大。 ⑼ 疾病的晚期效应和临床表现,如明确指出临床表现时,则 疾病的晚期效应和临床表现,如明确指出临床表现时, 选临床表现为主要诊断;如没有则选晚期效应。 选临床表现为主要诊断;如没有则
  •  
 

相关内容

2008102741781893输血并发症

  医疗机构病历书写规范 (2008版 (2008版) “住院病历基本规范” 住院病历基本规范” 解 读彭兆丽一、住院病历基本要求 :(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 医务人员书写住院病历, (二)、医务人员书写住院病历,包括上级医师修改病历 除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取消” 时,除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取 ...

P020090929544081718193

  义乌市卫生系统全面禁烟工作方案根据 2008 年浙江省重点人群烟草监测结果显示:我省一线医生 的吸烟率为 19.28\%,其中男医生的吸烟率为 31.92\%;卫生行政部门 吸烟率为 38.24\%,男性高达 57.35\%。为了履行《公约》和落实《全 国健康教育与健康促进工作规划纲要(2005?2010 年) 》中的控烟要 求,结合我市烟草控制工作实际,围绕全市医疗卫生系统全面禁烟这 一核心,制定本方案。 一、目标 (一)开展控烟宣传和倡导活动,从 2011 年起全市医疗卫生系 统实施全面禁烟 ...

20080227工会工作总结

  年工会工作总结 海拉尔第十中学 2007 年工会工作总结一个学期的工作近与尾声, 为了及时总结经验, 今后更好的把工会工作做好, 一个学期的工作近与尾声, 为了及时总结经验, 今后更好的把工会工作做好, 在此做一总结: 在此做一总结: 本学期按着学期初月工作的安排,基本完成了工作计划。本着继续坚持以 人为本的工作理念, 履行工会的维护职能, 深化学校的民主管理, 强化服务意识, 努力为教职工办实事,办好事。加强工会自身建设,开好了一年一次教代会。围 绕“大教育”的新形式,工会服务与大局,促进教职 ...

工作日志(格式)20100802

  工 作 日 志20100801?0831营销管理中心 姓 名吾日三省乎!??孔子 孔子 日结日清,日结日高??张瑞敏 张瑞敏 工作日志是保证工作质量和提高工作效益的有效机制 和手段??宋旭 宋旭 让我们今天站在昨天的肩膀上工作??柳廷奇 柳廷奇八月一日晚上 11 点 35 分记 一、三十日一计划工作完成情况 三十日一计划工作完成情况 1,在锦州进行招商工作。 在锦州进行招商工作。 在锦州进行招商工作 月的工作计划。 2,完成 7 月份的工作总结以及 8 月的工作计划。 二、八月一日工作总结 八月 ...

P020110112627819533112

  2011年邮储银行校园招聘简历表 2011年邮储银行校园招聘简历表姓名 政治面貌 最高学历 钟玲玲 性别 团员 本科 婚否 学位女 未婚出生年月 身高 本科批次 毕业时间 具体学院 地区县 户口所在地 手机19871204 157第二批民族 血型 英语水平 专业汉 ACET-4学士否 是否有亲属在邮储银行工作 个人 毕业院校 中国人民解放军炮兵学院 情况 南京分院 浙江省 生源地201106 社教系 临海市英语其他考试 (请自填) 经济学身份证号码 E-MAIL 通讯地址 阶段 本科 教育 背景 ...

2010-05-17 劳动合同.

  劳动合同甲方(用人单位名称): 法定代表人/主要负责人: 地址“乙方(劳动者姓名): 居民身份证号码: 住址:鉴于: 乙方愿意成为甲方员工,将其智慧贡献给甲方事业。甲方愿意招用乙 方为其员工,在努力提高投资方投资回报的同时,致力于提高员工的 福利;甲方已告知乙方工作内容、工作条件、工作地点、职业危害、安全生 产状况、劳动报酬,劳动纪律以及乙方要求了解的其他情况。乙方知晓其工作内容、工作条件、工作地点、职业危害、安全生产状 况、劳动报酬,劳动纪律以及其他相关情况。乙方确保其向甲方提供的与应聘有关的 ...

劳动合同书08-11-7(范本)

  劳动合同编号: 劳动合同编号:劳 动 合 同 书甲方: 甲方:乙方: 乙方:签订日期: 签订日期:年月日甲乙双方就劳动关系的建立及其权利义务等事宜,根据《中华人民共和国劳动法》、 《中 华人民共和国劳动合同法》及有关的劳动法律、法规、行政规章和企业依法制定的规章制度、 集体合同,遵循自愿、平等、协商一致的原则,一致同意订立本劳动合同(以下简称合同), 共同信守合同所列各条款,并确认合同为解决争议时的依据。 第一章 劳动合同双方当事人基本情况 第一条 甲方: 甲方: 注册地址: 注册地址: 地址 ...

跨年度工作计划表081118

  跨年度工作计划表企划部 081118编 号 内 容 负责人 目 标11月12月1月第一周 第二周 第三周 第四周 第一周 第二周 第三周 第四周 第一周 第二周1 2 3 4吸引客户眼球, 尾牙宴 蔡 钊 提升尾牙宴接单 宣传单 量。 维护老客户关 蔡 钊 台历 系,开阔新客户 郎复立 资源。 笔记本 蔡 钊 公司内部所须 整体传媒的规范 VI设计 蔡 钊 化,树立良好企 业形象。 提升品牌含金 logo故 郎复立 量,增加产品的 事 价值,从而增强企 吸引客户眼球, 宣传册 蔡 钊 提升品牌形 ...

博思堂策划秘籍1818539783

  BIRTHIDEA博思堂[策划秘籍]{ 策略宝典 }[ 博思堂策略历程 ]1998年 2004年 * 推广策略 策略 1999年 * 包装策略 * 地产策略 * 5点1线 * 10大关系 * 3段式 2001年 * 攻击策略 * 庖丁5刀 2003年 * 创作代表项目 *万科四季花城 * 蔚蓝海岸 * 华润翡翠城 * 武汉金色港湾 * 宝安公园家[策略基础:18点][ 第一招:18点穴功 ] 彻底分解楼盘,楼盘是由18个点构成的; 考察楼盘需要从18个点进行判断,有哪些特点,因为 这些特点就是 ...

《银行每日电讯》第278期(20100812)

  北京商情咨询集团银行每日电讯银行每日电讯第 278 期(20100812)订阅:liufei@bumr.com.cn 13436321114特别关注: 特别关注:【银监会:明确信用卡“权利义务对等”监管模式】 银监会:明确信用卡“权利义务对等”监管模式】 【银信合作收紧或令资本充足率承压】 银信合作收紧或令资本充足率承压】 【下半年银行信贷额度或趋于宽松】 下半年银行信贷额度或趋于宽松】 【传汇金最快 8 月发债筹资不超 540 亿】 【中信银行半年仅投出信贷计划 55\\\\\%】 55\\\ ...

热门内容

各种申请报告编制提纲

  高技术产业化项目、 高技术产业化项目、产业技术升级和结构调整 项目资金申请报告编制提纲 一、项目意义和必要性。国内外现状和技术发展趋势,对产 业发展的作用与影响,产业关联度分析,市场分析,与国家或省 高技术产业化专项总体思路、原则、目标等关联情况。 二、项目技术基础。成果来源及知识产权情况,已完成的研 究开发工作及中试情况和鉴定年限, 技术或工艺特点以及与现有 技术或工艺比较所具有的优势, 该重大关键技术的突破对行业技 术进步的重要意义和作用。 三、项目建设方案。项目的产能规模、建设的主要内容、 ...

2010高考语文必考易混多音字50个一网打尽

  2010 高考语文必考易混多音字 50 个一网打尽(原创精品)特别提醒:①识记多音字一定要注意方法,特别是"记少不记多 记少不记多",切记啊,事半功倍啊! 记少不记多 ②天才 天才就是重复次数最多的人,相信你一定行! 天才 ③请尊重他人劳动,下载后不要传到其他网站,拜托!!! 1,剥 bāo 剥花生 剥皮 bō 剥夺 剥离 剥落 剥蚀 剥削(xuē) 剥啄 生吞活剥 2,薄 báo 薄饼 薄脆 薄板 薄被 薄片 纸薄 bó 薄产 薄地 薄海 厚薄 薄技 薄酒 薄礼 薄利 薄面 ...

班团支部申请书

  10 康复 1 班 五四红旗团支部申报材料10 康复 1 班团支部 10在这片神圣的土地上涌动着一股青春的气 名朝气蓬勃的青年在此相逢,迸发出炫目的 息,45 名朝气蓬勃的青年在此相逢 迸发出炫目的 光芒.他们亲如兄妹 他们相亲相爱 他们携手共进, 光芒 他们亲如兄妹,他们相亲相爱 他们携手共进, 他们亲如兄妹 他们相亲相爱,他们携手共进 向着同一个方向前进,前进,再前进...... 向着同一个方向前进 前进,再前进...... 前进2011 年 3 月目录一、团支部基本情况.......... ...

考研英语作文模板和素材汇总(小作文版)

  小作文信件类型?? 信件类型??1 咨询信 2 求职信 3 投诉信 4 感谢信 5 备忘录 6 摘要 7 告示咨询信?? 咨询信??inquire the information about sth ?? 首段 Dear Sir or Madam, I will feel grateful for you. If some indispensable information with regard/reference/respect/relation to 学费、 教学硬件、 就业率、 学历、专 ...

租房合同标准模版

  房屋租赁协议书甲方: 乙方: 甲、乙双方就房屋租赁合作事宜,经友好协商,订立本协议书,共同遵守。 第一条:甲方愿意将其位于 总面积 m ,包括双方签收的家具等设施。 月,自 年 月 日起至 年 月 日。2使用权租赁给乙方,建筑第二条:租赁期限为租赁期满后双方对是否续约另行协商,在同等条件下乙方有优先租用权。 第三条:租金支付方式:支付方式为: , (一季度/半年/一年) 租金为 一季度/半年/ 元整/月,本协议签定之日起 5 个工作日内,乙方向甲方支付租金 承担。 第四条:自本协议签订之日起 5 ...