000\_2008年广西免疫规划工作表格一览表



附件1 附件1
分类 表格名称
2008年广西免疫规划工作表格一览表 2008年广西免疫规划工作表格一览表
报告频次 页数 使用对象 旬 单 双 月 年 月 月 报 报 报 报 报 1 1 各级 各级 报告方式 报告时限 备注
人口情况表 基本情况 接种单位档案表
√ 市级报自治区 √ √
留存备查/县、
3月30日前
自行印刷
留存备查/逐级 首次上报需用电子文档逐级上报,如 自行印刷 上报 发生变更应及时逐级上报。 留存备查/逐级 乡级1月31日前,县级3月1日前,市 上报 级3月15日前上报。 留存备查 留存备查
国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 疫苗进出库登记表 疫苗和注 注射器进出库登记表 射器管理 国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县级用) 国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(乡级用) 疫苗运输预约表 冷链设备档案表 冷链设备 与监测及 冷链设备运转状况报表 疫苗运输 冷链设备温度记录表 管理 疫苗运输记录表 12月龄常规运转接种情况统计汇总表 预防接种 所有儿童常规运转接种情况统计汇总表
1 1 1 9 1 2 1 1 1 1 1
各级 各级 各级 县级以上 乡级 县级以上 各级 各级 各级 各级 各级
自行印刷 统一印刷 统一印刷
√ √ √
逐级上报 逐级上报 逐级上报 留存备查
县级单月20日前,市级单月25日前。 自行印刷 乡级单月10日前。 统一印刷
乡级单月10日前、县级双月20日前, 自行印刷 市级双月25日前。 自行印刷 乡级1月5日前,县级1月10日前,市 级1月15日前上报。 自行印刷 自行印刷 自行印刷 乡级单月10日前,县级单月20日前, 统一印刷 市级单月30日前。 乡级单月10日前,县级单月20日前, 统一印刷 市级单月30日前。

逐级上报 留存备查 留存备查
√ √
留存备查 逐级上报 留存备查 逐级上报
1
各级
附件1 附件1
分类 表格名称
2008年广西免疫规划工作表格一览表 2008年广西免疫规划工作表格一览表
报告频次 页数 使用对象 旬 单 双 月 年 月 月 报 报 报 报 报 1 各级 报告方式 报告时限 备注
常规运转加强免疫接种情况汇总表

留存备查 逐级上报 留存备查 逐级上报
乡级单月10日前,县级单月20日前, 统一印刷 市级单月30日前。 乡级单月10日前,县级单月20日前, 统一印刷 市级单月30日前。 乡级5日前、县级10日前录入儿童预 防接种信息系统。
常规运转新增国家免疫疫苗接种情况汇总表 预防接种 第二类疫苗接种情况报表 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡 预防接种卡 AEFI个案报告卡(目前正在使用)
1
各级
√ √
1 1 4 2 1
乡村级 接种单位 接种单位 接种单位 各级 各级 各级 各级 各级
留存备查 逐级上报 留存备查 留存备查 转卡 留存备查 留存备查 网络报告
自行印刷 自行印刷 统一印刷 统一印刷
疑似预防接种异常反应(AEFI)报告记录表(各级通用) 2 AEFI监测 AEFI监测 AEFI个案调查表(目前正在使用) 疑似预防接种异常反应(AEFI)个案调查表(各级通 用) 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表(各级通 用) 针对疾病 主动监测 6 2 1
重大的AEFI于接到报告后2小时内报 告;一般AEFI48小时内报告。录入儿 自行印刷 童预防接种信息系统。
留存备查 网络报告
调查结束后3天内录入儿童预防接种 信息系统。
自行印刷
留存备查
自行印刷
国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表(各级通用)
1
各级

目前暂定新破、麻疹主动监测用表; 留存备查 县级每旬逢5日前、市级每旬逢10日 自行印刷 县、市报自治区 前。 留存备查 自行印刷
AFP监测 AFP监测
AFP病例快速报告记录表
1
各级
附件1 附件1
分类 表格名称
2008年广西免疫规划工作表格一览表 2008年广西免疫规划工作表格一览表
报告频次 页数 使用对象 旬 单 双 月 年 月 月 报 报 报 报 报 1 1 1 1 8 2 1 1 1 1 1 监测医院 市县 市县 市县 各级 各级 各级 托幼机构 学校 托幼机构 学校 接种单位 疾控机构 各级 报告方式 报告时限 备注
急性驰缓性麻痹(AFP)病例旬报表(监测医院用) 急性驰缓性麻痹(AFP)病例旬报汇总表(市、县级通 用) 急性驰缓性麻痹(AFP)病例主动监测记录表 急性驰缓性麻痹(AFP)病例主动监测汇总表(市、县 级通用) AFP监测 AFP监测 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 急性弛缓性麻痹病例随访表 AFP病例标本送检表 入托入学儿童接种证查验及补种补证登记表 入托入学儿童查验接种证统计表 查验接种 证 入托入学儿童补种补证统计表 入托入学儿童免疫预防接种漏种漏证通知和回执
√ √
报本级CDC 逐级上报 留存备查
次旬2日前报。 县级每旬逢5日前、市级每旬逢10日 前。
统一印刷 统一印刷 统一印刷

逐级上报
县级5日前、市级10日前。
统一印刷 自行印刷 自行印刷 自行印刷 自行印刷 自行印刷 自行印刷 自行印刷
留存备查 麻痹后15天内上送自治区CDC。 县、市报自治区 留存备查 麻痹后75天内上送自治区CDC。 县、市报自治区 留存备查 随标本送达自治区CDC实验室。 县、市报自治区 留存备查 接种单位 留存备查 接种单位 开学1个月后报当地接种单位。 开学1个月后报当地接种单位。 次年4月1日前。

留存备查 逐级上报 家长 接种单位 学校
疑似麻疹病例个案调查表(目前正在使用) 疑似麻疹病例个案调查表(开通网络直报后使用) 针对疾病 调查表 麻疹病例暴发调查表 流行性脑脊髓膜炎个案调查表 流行性乙脑病例标本送检表
4
各级
留存备查 调查结束后3天内上报“中国免疫规 监测系统上报 划监测管理系统”
统一印刷 暂不使用
1 3 1
各级 各级 各级
留存备查 留存备查 留存备查
自行印刷 自行印刷 自行印刷
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分类 表格名称
2008年广西免疫规划工作表格一览表 2008年广西免疫规划工作表格一览表
报告频次 页数 使用对象 旬 单 双 月 年 月 月 报 报 报 报 报 5 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 各级 报告方式 报告时限 备注
流行性乙型脑炎病例个案调查表 乙型肝炎疑似病例个案调查表 针对疾病 调查表 白喉疑似病例个案调查表 百日咳疑似病例个案调查表 新生儿破伤风疑似病例个案调查表 麻疹疫苗强化免疫摸底统计表 麻疹疫苗 麻疹疫苗强化免疫儿童登记表 强化免疫 麻疹疫苗强化免疫接种统计表 脊灰疫苗强化免疫摸底调查儿童统计表 脊灰疫苗强化免疫儿童登记与服苗记录表 脊灰疫苗强化免疫(第\_\_轮次)实种儿童统计表 脊灰疫苗 脊灰疫苗强化免疫活动落实情况监督表 强化免疫 脊灰疫苗强化免疫活动接种现场监督表 脊灰疫苗强化免疫活动综合情况统计表 脊灰疫苗强化免疫接种率快速评估调查表 脊灰疫苗强化免疫活动接种情况快速调查汇总 培训 免疫规划培训情况记录表(各级通用)
留存备查 留存备查 留存备查 留存备查 留存备查
自行印刷 自行印刷 自行印刷 自行印刷 自行印刷 按各年度文件具体规定时限上报 统一印刷 统一印刷 按各年度文件具体规定时限上报 县级第一轮12月20日前。 统一印刷 统一印刷 统一印刷 县级第一轮12月20日前、第二轮1月 20日前。 统一印刷 统一印刷 统一印刷 县级第二轮1月20日前。 统一印刷 统一印刷 统一印刷 自行印刷

上报自治区 留存备查

上报自治区 上报自治区 自用备查 上报自治区 留存备查 留存备查 上报自治区 留存备查 留存备查 留存备查
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